Тики, навязчивые движения, гиперкинезы, синдром Туретта

Рекомендации доктора Биттерлиха.

       То, что сейчас мы называем тиками, сорок лет назад в СССР называли неврозом навязчивых движений. Но большую часть случаев навязчивых движений у детей расценивали как хорею и считали проявлением церебрального (мозгового) ревматизма. Еще ранее ревматическую хорею называли болезнью святого Витта (слева его изображение).

Историческая справка. Согласно церковному преданию, св. Вит был сыном римского сенатора-язычника с Сицилии. Мальчик принял христианство под влиянием своего наставника. По преданиям, он отправился в Рим, где изгнал бесов из императора Диоклетиана. Но когда Вит отказался молиться римским богам, его арестовали снова и бросили ко львам, которые не тронули праведника. Тогда Вита бросили в котел с кипящим маслом. По неизвестным причинам в XVI веке в Германии существовало поверье, по которому можно было обрести здоровье, танцуя перед статуей святого Вита в день его именин. Для некоторых эти танцы стали настоящей манией, и впоследствии обычные пляски стали путать с хореей — нервным заболеванием, которое иначе называли «пляской Святого Вита». В православии, к святому Витту обращаются при т.н. падучей - то есть при эпилепсии или схожих пароксизмальных состояниях.

 Прошли годы. То ли ревматизм исчез. То ли до наших ученых дошло современное научное понимание болезни, изложенное ниже. И то, что раньше называли неврозом навязчивых движений или просто навязчивыми движениями, имеет сейчас более правильное название – тики.

Для тикозных движений типична повторяемость, быстрота, неритмичность и непроизвольность. Тики могут затрагивать отдельные мышцы или группы мышц. Выделяют простые и сложные  тики ; в последних участвуют несколько мышечных групп. Большинство тиков проявляются простыми движениями: подергиваниями головы, приподниманием плеч, морганием глаз, наморщиванием носа, смыканием зубов.

В редких случаях тики могут проявляться более сложными движениями: прыжками или подергиванием всего тела, ритуальными движениями - прикосновениями к чему-либо или др. Кроме этого, у некоторых лиц наблюдаются тики голосовых связок (вокальные тики). Они проявляются покашливанием, хуже – если непроизвольным лаем, свистом, повторением фраз и малопонятной речью. Речь идет о синдроме Туретта - наиболее тяжелой и стойкой формой тиков. У детей, страдающих тиками, также могут отмечаться нарушения в усвоении школьных знаний и явления гиперактивности с недостатком внимания. Может также отмечаться наблюдается агрессивность и импульсивность, реже – тревожность.

Этиология и патогенез. В ряде случаев могут быть микроскопические структурные изменения в базальных ядрах и лобных долях мозга. Предполагается определенная роль некоторых медиаторов и нейромодуляторов, включая дофамин, серотонин и эндогенные опиоиды. То есть, причина болезни заключается в особенностях биохимических процессов в голове.

Данные о наследовании. Генетические данные свидетельствуют об аутосомно-доминантном наследовании синдрома Жиль де ла Туретта с неполной пенетрантностью. Среди носителей предполагаемого гена лица мужского пола больны в 99% случаев, а женского - около 70%. Существует также мнение о полудоминантном, полурецессивном наследовании. Более простые тики в меньше степени обусловлены наследственностью.

Лечение тиков осуществляется индивидуальным подбором препаратов. Эффективность лечения определяется тем, насколько при подборе лекарства врач учел наличие сопутствующей (коморбидной) симптоматики: гиперактивности, импульсивности, тревожности  и т.д. Поэтому, те лекарства, которые по отзывам на форумах помогли другому ребенку, могут повредить вашему.

Основные принципы немедикаметозной помощи для ребенка с тиками.

Ограничьте содержании сахара в пище. Мнения о неблагоприятном влиянии большого количества сахара на тики и поведение противоречивы. Однако многие ученые считают, что родителям следует подумать о том, чтобы сократить потребление сахара их ребенком. Некоторые исследования показали, что включение в пищу детей, чувствительных к воздействию сахара, пищи с высоким содержанием белка, блокирует воздействие сахара. Таким образом, если ваш ребенок ест сладкие блюда, такие как пирожки, оладьи и блины с вареньем, то одновременно с их приемом включите в его пищу продукты, богатые белком, вроде кефира , яиц или сыра.

Не рекомендуются: 1) шоколад, какао, кофе, тонизирующие напитки - кока-кола, пепси-кола; 2)щавель, шпинат, зеленый горошек 3)печень, почки, мозги, избыток жиров; жареные, острые блюда, крепкий бульон.

Обеспечьте ребенку хороший ночной сон - в случае его нарушений и проблем с укладыванием ребенка читайте специальные рекомендации доктора Биттерлиха.

Попробуйте избавиться от тиков с помощью физкультуры. Многие люди замечают, что их состояние улучшается или им удается усилием воли контролировать тики после того, как они приступают к физическим упражнениям. Необходимо всем детям с тиками предоставить дополнительные возможности для эмоциональной и физической разрядки, играть с ними в подвижные, экспрессивно насыщенные игры. Мяч, скакалка, бег, прыжки, преодоление препятствий, лазанье и т.д. помогают не менее, а то и более других видов оказания помощи детям с тиками. Те же рекомендации можно дать и родителям в плане развития у детей не только активности, но и ловкости, и координации движений. Иногда ребенок с тиками может быть весьма успешным в занятиях современными бальными (спортивными) танцами. Не нужно бояться временного возбуждения детей при игре и даже усиления тиков, как это считают некоторые родители. Другие ученые считают, что более полезен домашний труд с ритмичным повторением одних и тех же движений (мытье полов, посуды, работа на огороде) или однообразные физические упражнения (плавание, спортивная гребля или просто катание на лодке с веслами, бег, бег на лыжах и коньках, в меньшей степени спортивные танцы и аэробика). Такого рода монотонная и однообразная физическая нагрузка приводит к успокоению перевозбужденной нервной системы. Впрочем, к каждому случаю следует подходить индивидуально и проверять, действительно ли конкретный вид деятельности или физкультура и спорт уменьшают тики у ребенка. При регулярно проводимых играх и занятиях физической культурой возбудимость постепенно снижается и, по мере укрепления психики ребенка, уменьшаются и тики.

Тренировка сдерживания тиков. Рекомендуется напрягать мышцы при позыве к тику. При тренировке сдерживания тиков важно постоянно подбадривать больного, а при неудачах предотвращать появление чувства вины или тревожности.

Замещение социально неприемлемых тиков более безобидными. Например, при позыве на голосовой тик, вместо того, что бы издавать звуки - лучше сглотнуть слюну, дернуть головой, покрутить языком во рту, почесать нос.

Близок к данному приему метод контр-навыка. Надо постараться напрягать ту мышцу, напряжение которой может помешать дергаться при тике мышце-антагонисту (мышце с противоположным действием). Например, при появлении ощущения (предчувствия тика), что сейчас дернется сгибатель руки, надо напрячь разгибатель руки.

Иногда помогает метод контроля тика по принципу лечить «подобное – подобным». Надо стать перед зеркалом, запомнить тик и сопутствующие ему ощущения. При необходимости временного предотвращения тика (например, перед выходом на улицу или школу) надо максимально быстро и часто его повторять. Этот метод называется методом форсированных упражнений или методом утомления тика: долгое усиленное воспроизведение тика может приводить к развитию утомления мышц и снижению частоты тика.

Иногда детей с тиками не пускают в школу и назначают им обучение на дому. Когда такие дети остаются дома, тики и сопутствующие нарушения могут обостряться. Это происходит из-за снижения необходимости вне школы контролировать тики, из-за домашней скуки и отсутствия возможности отвлечься от одной и той же обстановки. К тому же, в условиях домашней изоляции дети склонны больше обычного конфликтовать с родителями. Создается порочный круг, когда изоляция ребенка вне школы усиливает тики и еще более усиливает изоляцию ребенка.

Советы учителю. Если тики заметны окружающим, появляются проблемы в классе, в том числе с дисциплиной, то необходимо не «запирать» ребенка дома, а обеспечить ему индивидуальные условия в школе. Необходимо усадить ребенка с тиками за отдельную парту. Также, следуйте следующим правилам:

1) разрешайте ученику частые отлучки из класса для облегчения тиков, когда он уже не может их сдерживать, и двигательной разрядки - давайте ему поручения, что-то принести или передать. Согласуйте с учеником знаки, которые он будет вам подавать для того, чтобы он не отвлекал класс словесной просьбой выйти из класса.

2) при возможности найдите для ребенка с тиками «спасительное» место уединения, где он может «спрятаться» на то время, пока тики или стресс остаются непреодолимыми

3) при необходимости установите для ученика и другие послабления в школьном дисциплинарном режиме. Это не значит, что ему все позволяется. Он должен постоянно следовать конкретным дисциплинарным правилам, установленным для него, однако они могут быть менее строгими, чем для других детей.

4) если такой ребенок нарушает свой индивидуальный дисциплинарный режим - определенной фразой или знаком дайте ему знать, что его поведение неприемлемо

5) соотносите ваши ожидания и требования к ребенку с изменениями в его психики в зависимости от длительности учебного дня, приема лекарств и т.д.

6) соотносите отметки с возможностями ученика.

7) если тики усиливаются во время устных ответов, контролируйте знания ученика другими (письменными) методами.

8) желательно не освобождать ребенка от экзаменов, а давать возможность во время экзаменов делать индивидуальные перерывы и предоставить неограниченное (в рамках разумного) время для выполнения письменных заданий (ответов).

Течение болезни. Тяжелые тики  и навязчивости могут сохраняться в течение всей жизни. Однако со временем симптоматика обычно стабилизируется, и возможны длительные периоды, когда большинство или все проявления болезни уменьшаются или полностью исчезают.

На всем протяжении лечения необходимо ободрять больного, внушать ему веру в себя и формировать и поддерживать его чувство собственной полноценности. Это важно потому, что большинство больных с  тиками не уверены в себе и ранимы.

Больной и члены его семьи должны знать, что  тики  не произвольны. Это очень важно психологически, так как родные больного часто замечают, что иногда он может сдержать  тик. В результате они могут посчитать тик распущенностью, а не болезнью.

Очень важно правильно сформировать отношение ребенка к болезни. Вы допускаете грубейшую ошибку, запрещая чаду «кривляться», одергивая его в момент тика. Ребенок не может усилием воли сам справиться со своим недугом. В результате ваша неправильная тактика не только не принесет пользы, но и причинит безусловный вред. В сознании ребенка сформируется комплекс неполноценности.

Все дело в том, становятся сами тики психотравмирующим фактором или человек каким-то образом адаптируется к ним, как этого иногда добиваются заикающиеся люди. Известны даже актеры, страдающие заиканием и, тем не менее, завоевавшие всеобщее признание и популярность. Все зависит от отношения человека к своему «дефекту». Очень важно проявить щадящее отношение к ребенку в семье. Правильнее всего, чтобы он научился игнорировать тики. И чтобы окружающие поступали так же.

История знает немало примеров, когда у знаменитых людей тики наблюдались в течение всей жизни. Так, они не смогли помешать профессиональной карьере, общественной деятельности, личной жизни Моцарта и Наполеона.

Телевизор и компьютер при тиках. Существуют общие правила по продолжительности нахождения у компьютера здоровых детей разных возрастов (см. специальные рекомендации доктора Биттерлиха). Время нахождения у телевизора здоровых детей так же ограничивается продолжительностью просмотра одного фильма в день (не каждый день). Разумеется, вы, вряд ли, сможете обеспечить такой уровень у ребенка, если сами все время находитесь у включенного телевизора. Рекомендую соблюдать вышеприведенные рекомендации и у ребенка с тиками. При наличии тиков или склонности к их периодическому появлению, желательно максимально долго сопротивляться требованию ребенка приобрести компьютер. Но если Ваш ребенок все время «пропадает» в интернет-кафе или у приятеля с компьютером, проще купить компьютер. Тогда вы сможете лучше контролировать длительность пребывания ребенка у компьютера. Контролируйте своевременное укладывание ребенка в постель вечером для того, что бы предотвратить недосыпание у компьютера. Дешевизна ночных тарифов Интернета не является оправданием для того, что бы «превращать ночь в день».

При остро возникшем тике, когда имеется надежда быстро снять тики лечением, следует на время подбора эффективного лечения вообще исключить телевизор и компьютер (компьютерные игры). Тем более, если возникновение тиков произошло на фоне интенсивного времяпровождения у компьютера. Если лечение сняло тики, телевизор и компьютер надо разрешать постепенно и понемногу, наблюдая за тем, не рецидивируют ли (не возвращаются ли) тики. Осторожность в пользовании компьютером или телевизором следует соблюдать и в процессе отмены лечения (оно должно быть постепенным) и в первое время после отмены лечения.

Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей и взрослых на частном приеме доктора Биттерлиха (запись по тел. в г. Сумы 62-77-21 с 9.00 до 21.00 ежедневно)