Часто болеющие дети – как им помочь

Существуют официальные медицинские критерии, какого ребенка считать часто болеющим, а какого нет. Но у самих родителей, бабушек и дедушек могут быть свои критерии. Да и вообще, хотелось бы, чтобы ребенок болел поменьше или совсем не болел.

Поэтому, самый первый вопрос, какими средствами можно противостоять частым ОРВИ (ОРЗ). Естественно, следует ответ: надо повысить иммунитет ребенка.

Как повысить иммунитет немедикаментозными методами?

Начнем с вопроса об усиленном питании. Помню, как при вираже реакции Манту в возрасте 10 лет, опасаясь развития туберкулеза, родители начали кормить меня смесью из какао-шоколада, каких-то жиров и(или) масла, с добавлением коньяка. Давали несколько ложек этой смеси перед едой. Сначала было противно, но потом я пристрастился. Наверное, больше всего к коньяку. Растолстел. К подростковому возрасту пришел в норму, но с 30 лет приходится с переменным успехом бороться с угрозой ожирения.

Питание ребенка должно быть обычным, а это значит разнообразным и полноценным: овощи, каши, мясные и молочные продукты, фрукты по сезону. Под полноценным питанием я не имею виду особо калорийное или дорогое. Свежая или квашеная капуста ничуть не хуже апельсинов и ананасов. При нормальном питании различные широко рекламируемые поливитамины ему не нужны.

Давайте ему побольше бобовых (фасоль, горох). Они нужны для продукции интерферонов (хороших веществ для иммунитета). Если ребенок не спит в отдельной комнате, то вечером (после школы) бобовые лучше не давать (по всем понятным причинам повышенного газообразования в кишечнике после их поедания). Что касается дачи до школы, то как говорят англо-американцы: "It depends…".

Закаливание, обливания водой и пропускание маленьких детей через прорубь. Вспоминаю, как начинал работать в достаточно скученном детском неврологическом отделении вскоре после интернатуры и работы в снебольшой сельской больнице. В феврале половина детей в отделении «расчихалась» и «засопливила». Мать поступавшего в отделение мальчика гордо объявила, что она постоянно его закаливает и он у нее не никогда не болел. Опытная медсестра скептически улыбнулась. Через 3 дня у закаленного ребенка потекли такие ж сопли, как и у остальных. Вывод: закаливание хорошо от сквозняка и мокрых ног, но не от вируса. От него, как и «от лома - нет приема».

Средством, не влияющим на иммунитет, но снижающим заболеваемость ОРВИ, является соблюдение элементарных гигиенических правил. Полезна влажная уборка помещения, его частое проветривание. Хотя вирусы ОРВИ и переносятся по воздуху, но они могут также некоторое время сохраняться в пыли и на различных поверхностях. С рук ребенка не только микробы, но и вирусы могут внедряться в организм через потирание глаз, ковыряние в носу, сосание пальцев и т. д. Поэтому, с первых месяцев жизни мойте не только свои руки перед кормлением ребенка, но и руки ребенка. В 1 год учите ребенка совать руки под струю воды и вытирать их полотенцем. В 1 год 7-9 месяцев ребенок должен уметь помыть руки и вытереть их полотенцем с небольшой вашей помощью. В 2, 5 года должен уметь полностью самостоятельно вымыть лицо, вымыть с мылом руки и вытереться полотенцем.

Средством, предотвращающим простуды, которые предраспологают к активации вирусов, являются прогулки (точнее быстрые игры на улице) в облегченной одежде. Дело в том, что если вы его оденете потеплее, так, как все до сих пор это делают, то он сначала вспотеет, затем расстегнется. Вот тогда его и «продует».

Следующий пункт после немедикаментозных методов в арсенале «продвинутых» родителей – это не «химия» (лекарства), а БАДы, травы, витамины и гомеопатия. По всем этим средствам читайте отдельные главы в разделе «Настоящая медицина и медицинский лохотрон». Если же вкратце, то ко мне часто обращаются мои пациенты за советом, какие из пищевых добавок или витаминных комплексов лучше всего принимать. В инструкциях к ним написано: “данное средство помогает при ………(перечень почти всех существующих болезней), так как способствует повышению иммунитета”. Знайте, что если в инструкции к очередному снадобью не написано, что оно укрепляет иммунитет, а также слух, взор и взгляд, то это означает, что у фирмы-производителя какие-то проблемы с персоналом в отделе рекламы и маркетинга.

В действительности же, лекарства, по настоящему укрепляющие общий иммунитет, очень дороги и требуют особой осторожности при их назначении и использовании. Поэтому, их применение оправдано только при редких заболеваниях – первичном и вторичном иммунодефицитах, протекающих с опасным для жизни снижением иммунитета.

По «настоящему», иммунитет бывает снижен очень редко (но «метко»). Это первичный (врожденный) иммунодефицит. При этой болезни, так же как и при Синдроме Приобретенного Иммуно-Дефицита (СПИДе), те окружающие нас микробы, простейшие, грибки и вирусы, с которыми мы обычно мирно уживаемся, начинают бурно размножаться в организме больного. Происходит это из-за того, что при таком «настоящем» иммунодефиците (врожденном или приобретенном) недостаточно антител в организме для предотвращения проникновения возбудителя в организм. А после проникновения возбудителя отмечается слабый иммунный ответ: дополнительные антитела вырабатываются в недостаточном количестве. Из-за этого у детей с иммунодефицитом различные инфекционные болезни бывают очень часто и тяжело протекают. Кроме того, отмечаются изменения кожи, различные опухоли и другие отклонения, аналогичные встречающимся при СПИДЕ. Такой ребенок «не вылазит» из стационаров. Таким образом, отсутствует проблема диагностики «настоящего» иммунодефицита. Существует только проблема постоянного заместительного лечения настоящего имуннодефицита очень дорогими «настоящими» лекарствами для повышения иммунитета: иммуноглобулинами, интерферонами и др. Вводятся они чаще всего внутривенно по так называемым жизненным показаниям. Эти дорогие внутривенные имунноглобулины применяется для «борьбы» со «своей» конкретной тяжелой инфекцией (герпес, циталомегаловирус) в условиях реанимации или палат интенсивной терапии.

Что касается вторичного иммунодефицита, то в подавляющем числе случаев вторичного иммунодефицита он является следствием СПИДА (ВИЧ-инфекции). Но если вашему ребенку иммунолог выставил такой диагноз, то не пугайтесь: наши иммунологи ставят диагноз вторичного иммунодефицита необоснованно часто. Изменения в стандартной иммунограмме (IgA; IgG; IgM) не являются еще сами по себе основанием для постановки такого диагноза. Они требуют дальнейшего лабораторного уточнения.

Таким образом, «настоящее» снижение иммунитета не надо «выискивать» с помощью анализов и хождений по докторам. Болезнь о себе сама так заявит. Да так «что мало не покажется».

Какова же реальная ценнность широко распространенных обычных (а не описанных внутривенных иммуноглобулинов) препаратов «для поднятия иммунитета» против ОРВИ и других банальных инфекций?

Серьезные врачи-иммунологи и ученые фармацевты шарахаются от терминов «повысить иммунитет» или «стимулировать иммунитет», как черт от ладана. Дело в том, что существуют очень неприятные и смертельные болезни от чересчур высокого иммунитета – т.н. аутоимунные заболевания.

Поэтому, в инструкциях к официальным иммунологическим препаратам, в отличие от подзаконных снадобий и БАДов, ученые стыдливо используют термины: имуннокорректоры, имунномодуляторы и т.д. Почему одна группа препаратов имуннокорректорами, а другая имунномодуляторами – это большая тайна отечественной медицины, которую мне до сих пор не удалось раскрыть ни при изучении медицинской литературы, ни при беседах с учеными-иммунологами.

Но по большому счету, для Вас это «без разницы», потому что реальная, а не теоритическая, помощь от подавляюющего числа этих многочисленных препаратов не намного выше, чем от неофициальных снадобий. Конечно, существует масса публикаций отечественных ученых о преимуществах какого-либо из лекарств, действующих на иммунитет. Но если так, как я, просмотреть большое количество этих публикаций, то сталкиваешься с интересным фактом. Один ученый доказывает, что «его» препарат эффективен, а «чужой» нет. А в сумме всех публикаций получается примерно одинаковое количество заключений об эффективности и не эффективности всех препаратов. То есть, на любой препарат, имеются противоречивые заключения. Для доказательной медицины – это причина не принимать препараты. Однозначно те, рекламу которых Вы видите по телевизору.

На сайте восточно-украинской инкарнации северно-американского доктора Бенджамина Спока – нашего доктора Комаровского в принципе высказывается такое же мнение. Хотя, несколько противоречиво. Несмотря на его скепсис, в конце его рекомендаций по профилактике ОРВИ излагается список не эффективных лекарств с предложением их принимать, если Ваш педиатр их назначит. Но это уже скорее из области деонтологии (медицинской этики).

Позволю себе (пропорциональный ответ на высказывания педиатра-доктора Комаровского по поводу «моих» психоневрологических тем) дополнить его мнение относительно т.н. стимуляторов местного иммунитета (официально они называется скромнее - имунномодуляторы). Как правильно пишет доктор Комаровский: «Современные стимуляторы местного иммунитета представляют собой фрагменты бактериальных клеток, которые после проглатывания или нанесения на слизистые оболочки значительно увеличивают концентрацию защитных веществ (иммуноглобулинов, лизоцима и т. д.) в слизи и мокроте. Препараты этой группы проявляют свою профилактическую эффективность как в отношении ОРВИ, так и в отношении бактериальных ОРЗ. Еще один немаловажный плюс — профилактика бактериальных осложнений ОРВИ».

Мои дополнения: По сути дела эти лекарства являются вакцинацией. Вносится в организм возбудитель в виде такого лекарства – на него образуется иммунитет. В отличие от обычной календарной вакцинации (той, по поводу которой так много сейчас споров) эти вакцины вносятся в организм не один или 3-5 раз – а неделями и месяцами по определенной схеме. Вот список этих лекарств из статьи доктора Комаровского: Бронхо-Ваксом, капсулы; Бронхо-мунал, капсулы; ВП-4, капли; Имудон, таблетки для рассасывания; ИРС-19, спрей назальный; Рибомунил, таблетки.

Доктору Комаровскому больше всего нравится из этого списка препарат – Рибомунил. Рибомунил действительно имеет наибольшую доказательную базу своей эффективности. Но курс вакцинации рибомунилом обойдется вам (по данным на 09.2011) гривен в восемьсот. При беседе с представителем фирмы я им предложил (шутка) открыть кредитную линию для покупателей препарата. Конечно, для здоровья ребенка ничего не жалко. Но что Вы получите за 800 гривен?

  1. Из вышесказанного понятно, что лечить ОРВИ этими препаратами бессмысленно, несмотря на то, что это предлагается в инстукции. А принимать его (начинать прививаться) надо уже с сентября, если не с августа, чтобы «смодулировать» иммунитет к подъему заболеваемости ОРВИ.
  2. В каких случаях целесообразно осущетсвлять профилактику рибомунилом? Опять же понятно, что если он вакцинирует против бактерий, то, более или менее, должен защищать от самого неприятного у часто болеющих детей. А самое неприятное – это бактериальные осложнения вирусных инфекций (бронхиты, синуситы, пневмониы). Как ни странно, несмотря на бактериальный характер вакцинации, рибомунил, по данным французских исследований в 90-ые годы, на 30 % уменьшал и частоту самих вирусных ОРЗ. Правда, исследования прводились за деньги производителя. Но, в отличие, от наших клинических испытаний, организаторам испытаний на Западе платят одинаково: и за публикацию в случае положительного результата, и за сокрытие исследований в случае отрицательного результата.

Еще несколько слов по поводу других рекомендуемых лекарств для улучшения иммунитета. Периодически появляются «разоблачения» отдельных из них: в последнее время «каток доказательной медицины»проехался по эхиноцее и витамину С. Оказалось, что в отличие от исследований отечественных авторов, клинические исследования, проведенные по всем правилам на Западе, показали, что эхиноцея (корень солодки) и препараты из нее не только не снижают частоту ОРЗ у школьников, но повышает частоту аллергических заболеваний.

Но лекарств от (или для) иммунитета так много, что до всех доказательной медицине не добраться. Наиболее оригинален способ улучшения иммунитета, извините, «через ж...пу». Это все та же «вечнозеленая» тема нашей медицины – лечение дисбактериоза (точнее анализов, указывающих на наличие дисбактериоза), как причины плохого иммунитета. Я как невролог, с этим не согласен: все-таки «все болезни от нервов», а не от кишок.

Однако, в любом, самом странном, методе лечения, есть и свое рациональное зерно. Иногда, курс антибиотика может оказать на ребенка такой же эффект, как модные сейчас методы «чистки кишечника». Вредный эффект. Но, если при «чистках» полезные пристеночные бактерии, которых обзывают «шлаками», вымываются их кишечника, то антибиотики могут их просто убивать. Вот тогда действительно имеет место дисбактериоз кишечника. А из-за уменьшения числа этих бактерий уменьшается и всасывание витаминов и микроэлементов. А недостаток этих веществ, теоритически, может способствовать снижению иммунитета. Легкий временный дисбактериоз может протекать без проявлений в виде поноса, запоров, вздутия, слизи в кале и т.д. Поэтому, детям и взрослым после курса антибиотиков может быть полезен небольшой курс (10-15 дней) витаминов и микроэлементов. А именно, может быть полезным попить поливитамины, содержащие вит A, кокарбоксилазу, биотин, В12, железо, медь и цинк. Среди используемых мною поливитаминов – это теравит-антистресс, фитовал, в меньшей степени декамевит. У маленьких детей – Киндер биовитал гель. Не буду утверждать, что именно эти витамины содержат наибольшее количество указанных элементов. Можете попробовать сами в аптеке почитать состав выставленных на витрину поливитаминов. Но следует помнить, что при склонности к аллергическим реакциям (эксудативном диатезе, сыпи, бронхиальной астме) вреда от поливитаминов может быть больше, чем пользы.

Если же имеют место реальные проблемы с кишечником после антибтотикотерапии или вообще, то обращайтесь к гастроэнтерологу или педиатру для реального лечения реального дисбактериоза.

Иммунитет может снижаться на срок до 1 месяца и после операции, проведенной под общим наркозом. Реальный способ снижения заболеваемости ОРВИ после выписки из больницы после операции – уменьшить контакты с другими людьми.

Возвращаясь к доктору Комаровскому, должен признаться, что я тоже вынужден был «по многочисленным просьбам публики» включить в свою программу «Нейрофарм» для подбора лечения психоневрологических и сопутствующих им заболеваний – такое расстройство, как «реконвалесцент, снижение защитных сил организма (иммунитета)». Из примерно 600 психоневрологических препаратов около 50 по данным медицинской литературы обладают таким действием. Однако при оценке эффективности по 8-балльной шкале их прямого и(или) опосредованного (через нервную систему) действия их эффективность на иммунитет не превышает 2-3 баллов.

Что же делать?

  1. Если ребенок повторно болеет ангинами или плохо дышит носом вне периодических ОРЗ, то идите на прием к ЛОР врачу. Он может выявить у маленького ребенка аномалии строения верхних дыхательных путей. А у ребенка постарше - очаги хронической инфекции (синусит, тонзиллит) или аденоиды. Эти очаги надо лечить, чтобы реже болеть ОРЗ. Вам может быть назначен мазок из зева. Если выделен стафилококк и многие другие бактерии – не пугайтесь. Они могут присутствовать в норме и, обычно, не являюся причиной повторных болезней вашего ребенка. Также как и альфа-гемолитический стрептококк. А вот если из мазка из зева «высеют» бетта-гемолитический стрептококк, то это серьезно.
  2. Если у ребенка склонность к аллергии (крапивницы, аллергический насморк, ОРЗ протекает с бронхоспазмом или обронхообструкций) – идите и лечитесь у аллерголога.
  3. Если у маленького ребенка частые бронхиты, и, тем более, пневмонии, то надо обследоваться у пульмонолога на муковисцидоз.
  4. Кариозные зубы – это тоже очаг хронической инфекции, способствуюший инфекциям. Надо их лечить. Если ребенок боится идти к стоматологу, то я рекомендую транквилизаторы (и сам их пью). Но это совет для любой страны в мире, кроме Украины. В нашей стране эффективные транквилизаторы недоступны для пациентов по причине национальных особенностей антинаркотического законодательства.
  5. И вообще лечите все другие болячки, если они действительно есть. Снижению иммунитета может соссобствовать общая слабость (артериальная гипотония с обмороками, хроническая усталость и т.д.), анемия и др. Поэтому, сделайте обычный общий анализ крови. Проверьте, нет ли у ребенка анемии. Доктора при этом ориентируются на уровень гемоглобина (при разных методиках определения его норма может несколько отличаться). При наличии анемии ее надо лечить. Возможно, что после нормализации показателей крови частота и тяжесть ОРВИ у вашего ребенка уменьшится.
  6. Признаком нарушенного иммунитета (его так называемого Т-клеточного звена) в анализе крови является снижение количества лимфоцитов. А именно, если лимфоцитов меньше 3 Г/л у маленьких детей и 1,5 Г/л у старших. Норма показателя лимфоцитов: 3 - 9 в 2-3 мес; 3,6 -8,8 в 4-8 мес; 2,2- 8,3 на втором году жизни; 2,4 - 5,8 с 2 до 5 лет. Не путайте лимфоциты (они являются только частью лейкоцитов) с показателем общего количества лейкоцитов. Однако, этот признак может быть ложно положительным (лимфоциты снижены, а иммунитет нормален) или ложно-отрицательным (лимфоциты в норме, а иммунитет снижен).

Поэтому, если заниматься иммунитетом серьезно, то надо обратиться к специальному врачу - иммунологу, а не к советам в популярной литературе или распространителям пищевых добавок. Будьте осторожны и не покупайте вообще всякие сомнительные снадобья, не проверенные так, как проверяются настоящие лекарства. Такие снадобья обычно продаются в специальных аптеках или стоят на отдельных полках не для настоящих (якобы натуральных) лекарств во многих обычных аптеках. Еще один признак таких, в лучшем случае бесполезных, лекарств - это особый рецепт, выписанный доктором, на котором напечатано название конкретной аптеки или их сети. Фамилия доктора на таком рецепте четко различима. В отличие от нормальных, обычных рецептов, где она столь же неразборчива, как и любая другая запись врача. Такое четкое написание фамилии врача необходимо, чтобы аптека не ошиблась при выплате комиссионных. Самое логичное в таком случае было бы поинтересоваться у доктора о размере комиссионных, увеличить в десяток раз эту мизерную сумму и попросить честно ответить, стоит ли вообще пить какие-либо лекарства. Чаще всего такие снадобья безвредны и доктор их выписывает больше для успокоения родителей. Но поскольку у большинства читателей не хватит на это решительности, которая может быть расценена врачом как наглость, то лучше обсудить такой сомнительный рецепт с тем врачом, которому Вы доверяете.

Что касается врача-иммунолога, то он, после осмотра может назначить специальной анализы различной сложности и стоимости, и возможно, лечение. Но по своему врачебному опыту знаю, что иммунология - это очень сложная и запутанная наука. Анализы могут быть весьма противоречивыми и неоднозначными. А лекарства, по-настоящему лечащие иммунитет, могут оказаться вредными при их не точном назначении.

Когда же имеет смысл серьезно поговорить (обследоваться и может полечиться) об иммунитете с серьезным специалистом – иммунологом?

Тогда, когда Ваш ребенок официально (медицински) получает статус ЧБД (часто болеющие дети).

Процитирую: Отечественная медицинская наука считает ребенка часто болеющим, если он:

в возрасте до одного года переболел ОРЗ 4 и более раз;

в возрасте до 3 лет перенес в год 6 и более ОРЗ;

в возрасте 4-5 лет - 5 и более ОРЗ в год;

в возрасте старше 5 лет - 4 и более случаев ОРЗ в год.

На Западе, считают нормальным, если дети в возрасте до 3-х лет болеют ОРЗ в среднем около 6 раз в год, а дети, посещающие детские коллективы, 8-10 раз в год.

У нас же «нормальный» показатель частоты ОРВИ до 6 раз в год возрастает до европейских 8-10-ти раз в год только для тех детей, родители которых не по европейски курят в своей квартире или доме.

Я считаю более правильным следующее определение:

У ребенка, находящегося в организованном коллективе, ОРЗ возникают в среднем 8 раз на первом году посещения, 5-6 раз на втором, 3-4 раза на третьем году.

У часто болеющих детей острые респираторные заболевания возникают, как правило, ежемесячно.

Почему я считаю это опредление самым правильным?

Дело в том, что знакомство с различными вирусами не только неизбежно, но и необходимо. На протяжении жизни каждый из нас создает свой имунный фонд против множества окружающих нас вирусов и бактерий. Вспомните, что происходило с малоболеющими здоровыми изолированно живущими индейцами, когда на них обрушился набор инфекционных возбудителей из плотно населенного старого света при контактах индейцев с конкистодорами.

Наиболее интенсивное знакомство и частые болезни зависят, таким образом, не столько от возраста, сколько от начала интенсивных контактов с другими людьми. Причем, от сверстников заразиться легче. Поэтому, на первом году посешения детского коллектива знакомств с возбудителем и болезней будет больше.

Лучше, конечно, это знакомство отодвинуть за первый год жизни. Но и к школе оттягивать не стоит. Как я уже указывал в одной для своих книг, при нормальном развитии ребенка, общение в детском коллективе становится полезным для дальнейшего развития девочек - с 3 лет, мальчиков – с 3,5 лет.

Если у «сидящих» дома детей есть старшие братишка или сестричка, посещающие детский сад, то они болеют также часто, даже если не посещают детский коллектив. Можно было бы сказать, что они получают своего рода прививку от старших братьев и сестер, если бы болезнь не протекала бы у них так же или более тяжело, чем у старших. Дети, познакомившиеся с основными вирусами в детском садике, к началу посещения школы уже имеют иммунитет от большинства распространенных возбудителей. В связи с расширением контактов в более многолюдной, чем детский садик, школе, в первом классе может быть некоторое возрастание частоты ОРВИ. Дети «доболевают» теми болезнями, с вирусными возбудителями которых не успели «хорошо познакомиться» в детском садике. Затем они пропускают школу все реже и реже.

Дети же, которые не ходили в садик, и матери которых хвастались их крепким здоровьем, начинают часто болеть при расширении контактов со сверстниками в первых классах.

Таким образом, если сравнить число перенесенных инфекций (в основном так называемых ОРВИ или ОРЗ) у разных детей, взяв в качестве отрезка времени все детство, то разница не окажется столь уж большой. Все дети, в конечном итоге, переносят примерно одинаковое число болезней, передающихся от сверстников.

К счастью для одних родителей, знакомство с набором возбудителей для одних детей проходит с минимальным количеством ОРЗ. К неудобству других родителей, частота ОРЗ у других детей «зашкаливает». Возможно, будут выделены гены, ответственные за эти особенности. Возможно, будут найдены реальные средства, чтобы кардинально улучшить жизнь родителей часто болеющих детей, но это будет нескоро.

В заключение отмечу: часто болеющий ребенок – это не синоним иммунодефицита. Привожу данные Национального института здоровья США:

ДЕСЯТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

  1. Более 8 случаев инфекционной патологии в текущем году.
  2. Более двух рецидивов синусита в текущем году.
  3. Более двух месяцев лечения антибиотиками с незначительным эффектом.
  4. Более двух пневмоний в текущем году.
  5. Отставание ребенка в весе, росте и умственном развитии.
  6. Рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или внутренних органов.
  7. Персистирующий афтозный стоматит или поражение кожи.
  8. Необходимость в/в введения антибиотиков для эрадикации инфекционного агента.
  9. Два и более эпизодов таких инфекционных заболеваний, как менингит, остеомиелит или сепсис.
  10. Наличие в семье больных с первичными иммунодефицитами.

Если у пациента обнаруживаются два и более из указанных выше симптомов, то возможен диагноз первичного (вторичного) иммунодефицита.

Проконсультировать ребенка по поводу состояния его нервной истемы вы можете на частном приеме доктора Биттерлиха (запись по тел. в г. Сумы 62-77-21 с 9.00 до 21.00 ежедневно)