Как угасают сенсации. ДТП и эпилепсия – заочная экспертиза скандального случая

9 января 2016 года в 14.30 в районе ст. м. "Левобережная" г.Киева произошло ДТП. Автомобиль престижной модели Мерседес, за рулем которого находился молодой человек 22-х лет, внезапно вылетел на пешеходную часть и врезался в здание стоматологической клиники, при этом насмерть сбив пожилую женщину. В начале этого года СМИ вспомнили об этом случае, сообщив, что суд вынес решение о том, что молодой человек не виновен, так как потерял управление из-за первого в его жизни эпилептического приступа.

В нашей стране и во всем мире подозреваемый в преступлении признается неподсудным, если доказана его невменяемость в момент преступления. Почти всегда невменяемость является следствием психического заболевания. В таком случае бывший обвиняемый объявляется больным и попадает на принудительное лечение в психиатрическую клинику. Хотя обвиняемый и не виноват, но принудительное лечение в психиатрической клинике все равно является наказанием, пусть и косвенным. Если же в  действительности он был вменяем и каким-либо образом обманул суд, то иногда может и пожалеть о том, что он попал не в колонию, а в психиатрическое отделение особого типа.

Естественно, эпилепсия не требует принудительного лечения в стационаре, и никакое наказание, даже косвенное, в случае этого молодого человека отсутствует. 

            При упоминаниях об этом трагическом ДТП мне вспоминаются американские фильмы. И я представляю себе, как на суде в подобном сенсационном случае соревнуются между собой эксперты по эпилепсии, приглашенные (не бесплатно) и прокурором, и адвокатом защиты. Впрочем, почему мы всегда смотрим на Запад. Чуть более 100 лет назад в судах Киева, Харькова, Екатеринослава, Одессы выступали блестящие адвокаты  Кони А. Ф., Плевако Ф. Н.,  Пассовер А. Я. и  другие. Люди специально приходили в суд, как сейчас ходят в кинотеатры, а газеты печатали подробные отчеты о заседаниях.

Представив себе такой суд, я решил посчитать, сколько раз я становился одним из таких экспертов. Включив компьютер и просмотрев свои отчеты областного специалиста по детской неврологии, я подсчитал, что за последние 20-ть лет оформил или подписал более трехсот заключений об оформлении и переоформлении инвалидности по эпилепсии. В каждом из этих случаев я был одновременно и экспертом со стороны защиты, как лечащий врач, и экспертом со стороны прокурора, «ощущая за своей спиной его дыхание» с возможным наказанием за необоснованное назначение пенсии по инвалидности.

В каждом из этих случаев я решал задачу – что имеет место эпилепсия или псевдоэпилепсия. Псевдоэпилепсия – это чаще всего политкорректное название того, что раньше называли или истерией, или симуляцией. Хотя большинство эпилептических приступов пациент может «изобразить», а некоторые психические приступы очень похожи на эпилептические, но в случае своего присутствия во время приступа или по четкому описанию приступов его свидетелями мне удавалось установить истину. Редко, но иногда я сталкивался с прямым обманом о наличии приступов, которых никто не видел, кроме родителей, которые описывали приступы с демонстрацией различной  степени знакомства со специальной литературой, с целью получения пенсии за ребенка.

В СМИ и в социальных сетях  в связи с этим ДТП высказываются  сомнения и даже обвинения в адрес моего врачебного сословия. Если бы состоялось описанное выше судебное заседание, то этого бы не было.  Для внесения ясности в произошедшее заменим не состоявшееся соревнование экспертов заочной экспертизой данного случая.

Что касается правомерности проведения заочной экспертизы, то напомню, что  прецеденты имеются: еще в  1971 году никому тогда еще не известный молодой психиатр Семён Глузман провёл заочную судебно-психиатрическую экспертизу по делу генерала Петра Григоренко. Я никак не претендую этим сравнением на славу С.Глузмана. В отличие от его судьбы, моя экспертиза «не тянет» не только на тюремный срок, но даже на визит офицера из СБУ. С этой организацией я смог познакомиться после  моей первой статьи в «Зеркале недели» 23 марта 2002 года  «О «садовниках» во власти, психотропных лекарствах и узаконенном обмане пациентов».

Итак, из СМИ нам известно, что по проведенным пяти медицинским экспертизам у обвиняемого был установлен диагноз: Эпилепсия, тонико-клонические судорожные приступы. А ДТП с трагическими последствиями было вызвано таким приступом, произошедшим впервые в жизни.

Таким образом, перед нашей с вами экспертизой появляется необходимость ответить на три вопроса:

1.  Имеется ли действительно у данного пациента эпилепсия.

2. Был ли приступ в момент ДТП, даже если пациент действительно болен эпилепсией.   

3. Был ли это первый в жизни приступ, если пациент действительно страдает эпилепсией.

По первому вопросу сообщаю, что достоверно подтвердить или исключить эпилепсию путем стационарной экспертизы в лечебном учреждении удается не всегда. Единственный метод подтверждения или исключения эпилепсии – это электроэнцефалография (ЭЭГ) – запись биоэлектрических потенциалов коры головного мозга.  У 80-90 процентов больных  с эпилепсией до начала приема антиэпилептических препаратов можно выявить эпилептическую активность на ЭЭГ и дать ответ: «Эпилепсия есть».

Однако отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ не исключает наличие эпилепсии. Таким образом, при отсутствии эпилептической активности на ЭЭГ честная медицинская экспертиза по данным ЭЭГ не может дать ответ: «у пациента нет эпилепсии», и должна честно сообщить: «не знаем, есть эпилепсия или нет».

Должен сознаться, что это мои суждения с чисто медицинской точки зрения. Я признаю, что не знаю, имеет ли право судебно-медицинская экспертиза давать заключение: «не знаем, есть эпилепсия или нет эпилепсии у пациента» или в любом случае обязана делать однозначный вывод. Впрочем, и в обычных лечебных учреждениях руководство не довольно при отсутствии однозначного заключения.

В каком же случае может быть достоверный ответ  «эпилепсия есть»? Объясняю: для каждого вида приступов имеются специфические типы эпи-активности. Кроме того,  электроэнцефалограмму и признаки эпи-активности на ней можно сравнить с отпечатками пальцев. У каждого человека своя картина ЭЭГ, которая в течение пяти (по данным СМИ в рассматриваемом случае) повторных экспертиз, оставалась бы практически неизменной. Наличие таких пяти таких ЭЭГ от разных экспертиз позволило бы избавиться от сомнений в отношении их выводов.

Поэтому, если бы я был экспертом защиты, то при наличии таких записей ЭЭГ обязательно предъявил их суду, точнее эксперту со стороны обвинения. А если бы этого не произошло, то будучи экспертом прокурора, я бы потребовал их предъявить.  

Поскольку этого в нашей реальности  не произошло, то остается поверить проведенным медицинским экспертизам о том, что у пациента имеется эпилепсия.

 2.Рассмотрим следующий вопрос: «Был ли у пациента генерализованный судорожный тонико-клонический приступ  в момент ДТП, даже если пациент действительно болен эпилепсией». 

Если генерализованный тонико-клонический судорожный приступ происходит в лечебном учреждении, то подтвердить его можно с помощью проведения анализа  крови на пролактин в интервал через 10-20 минут после приступа.  При генерализованном  тонико-клоническом судорожном приступе уровень пролактина в этот временной интервал повышается не менее чем в 2 раза в 90% случаев, а при псевдоэпилепсии, наоборот, остается во всех случаях нормальным. По сведениям из СМИ известно, что у пациента был еще один приступ, но был ли он в больнице или нет, а если был, то был ли взят у него анализ – неизвестно.

Несмотря на различные современные технологии для меня, и как доброжелательного к пациенту врача, и как подозрительного чиновника-эксперта основным в диагностике приступа остается  его описание свидетелями. Для этого я разработал несколько вариантов опросников для пациентов, родителей детей с эпилепсией и медработников и активно побуждаю их заполнять сразу же после того, как они видели приступ. По подробному описанию приступа можно определить, был ли он действительно эпилептическим или была имитация приступа.

Существует большое количество различных видов эпилептических приступов. Некоторые из них могут быть кратковременными и малозаметными для окружающих, но сопровождаться  потерей управления автомобилем. Но у пациента по заключению экспертиз имел место тонико-клонический судорожный приступ.  Такие приступы характеризуются определенной сменой фаз и продолжительность в несколько минут.

Отключение сознания происходит в самом начале такого приступа. Практически одновременно с потерей сознания развивается тоническая фаза приступа. У свидетелей по данным СМИ было такое впечатление, что педаль газа оставалась выжатой до столкновения автомобиля со зданием.  Действительно, во время тонической фазы приступа педаль газа могла оставаться нажатой ногой, вытянутой в судороге, несмотря на потерю сознания. Затем следует фаза клонических судорог (подергиваний).  Когда судороги заканчиваются, пациент постепенно приходит в себя. Непосредственно в послеприступном периоде отмечаются нарушения поведения пациента разной продолжительности и выраженности.

Если бы я был экспертом защиты, то предъявил бы показания свидетелей, взятых незамедлительно после ДТП, с описанием того, что происходило с  обвиняемым.  В особенности  у того свидетеля, который находился  в автомобиле рядом с  водителем. С другой стороны, в качестве эксперта прокурора, если бы эксперт защиты не указал, когда были зафиксированы эти свидетельства, то я бы поинтересовался этим. И в случае их отсроченной фиксации в протоколах допросов подверг бы сомнению их правдивость.

Моя подозрительность в качестве эксперта прокурора  подогревается тем, что у больных эпилепсией тонико-клонические  приступы возникают чаще в состоянии расслабления и ничегонеделанья. В активном же состоянии, в том числе при вождении автомобиля,  эпилептическая активность  в центральных отделах мозга при этом виде приступов обычно подавляется корой головного мозга.

3. Был ли это первый в жизни приступ, если пациент действительно страдает эпилепсией?

Этот вопрос актуален, так как, если бы это имело место, то обвиняемый был бы ответственен за то, что он скрыл свою эпилепсию, получая права на вождение.

Что касается обвинений в адрес врачей, выдавших разрешение (соответствующую медицинскую справку) на право вождения виновнику ДТП, то, как вы видели  из моих пояснений  по поводу ЭЭГ, этот метод является всего лишь вспомогательным способом диагностики. Установлено, что у 10-15 % людей на ЭЭГ имеются элементы эпилептической активности, но эпилептические приступы у них не отмечаются. Если же больной эпилепсией захочет обмануть комиссию, то это не проблема, так как на фоне приема антиэпилептических препаратов эпи-активность на ЭЭГ в большинстве случаев подавляется. Поэтому ЭЭГ не назначается всем будущим водителям при прохождении медкомиссии  

Если же в медицинской документации имеются какие-либо сведения об эпилепсии, то водительские права в нашей стране не выдаются. Вождение автомобиля и других транспортных средств в странах бывшего СССР запрещено при диагнозе эпилепсии без указания «сроков давности». В отличие от наркоманов и алкоголиков, которым выдадут водительские права при наличии справки о стойкой ремиссии. В Европейском союзе совсем другие правила: водить личный автомобиль или мотоцикл можно уже при отсутствии приступов в течение одного года, грузовой транспорт – через десять лет. В США аналогичные сроки по личному транспорту различаются от 3 месяцев после последнего приступа в пустынной Аризоне и после 18 месяцев в густонаселенном Род-Айленде.

Так что наших врачей, выдающих медицинские справки для получения прав, можно скорее обвинить в соучастии в дискриминации больных эпилепсией, но никак в недостатке бдительности или попустительстве.

Безусловно, если бы описанный мною фантастический сюжет о проведении открытого суда с соревнованием экспертов состоялся, то мы бы узнали истину. Вопрос, нужна ли она кому-нибудь?