VIP – болезни. Юлия Тимошенко

            Политики в нашей стране используют врачей и медработников в политических целях без какого-либо зазрения совести. Примером является предвыборный популизм о бесплатной медицине, частичное обеспечение этой бесплатности за счет низкой зарплаты медработникам, принятие законов в ущерб здоровью людей (см. на сайте книгу: «Психопатология законотворческой деятельности»). Поэтому, и я вправе использовать политиков для проведения санитарно-просветительной работы (так в начале моей врачебной деятельности называлась популяризация медицинских знаний). В отличие от предыдущей статьи о VIP – болезни: «Виктор Янукович. Обморок» диагноз Юлии Тимошенко мне неизвестен. В СМИ упоминается о болях в спине, нарушении передвижения и грыже диска. Я не пытаюсь установить диагноз заочно. Но просто расскажу, и по возможности просто, об этих болезненных состояниях.

Хотя, не только у пациентов, но и у врачей, синонимом боли в спине является диагноз остеохондроза – но это не так. Термин «остеохондроз позвоночника» означает: дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках. Не буду останавливаться на этих дисках – о них и так слишком много написано в Интернете.

Начну с главного. Что делать, если у вас появились боли в спине, а также в прилегающих к ней частях тела: руках, ногах и голове. Ответ простой: обратитесь к врачу. Прежде всего, необходимо исключить опасные болезни: опухоль или туберкулез позвоночника, целый ряд ревматоидных воспалительных заболеваний (при которых обычно поражается не только позвоночник, но и другие суставы и органы) и др. Зачастую, диагноз врачу ясен сразу по механизму возникновения боли и ее типичным характеристикам. Иногда, врачу требуются данные о температуре вашего тела на протяжении последнего времени; не начали ли вы беспричинно худеть; когда боли сильнее – днем или ночью, в покое или при нагрузке и т.д. В редких случаях может понадобиться проведение анализов или недорогого рентгенологического исследования определенного отдела позвоночника.

К какому врачу лучше обратиться? Основные специалисты, которые должны заниматься болью в спине, - это невропатолог и ортопед.

Почему? Редкой причиной боли в спине и прилегающих структурах могут быть сами кости(позвонки) и хрящи между ними (остеохондроз) из-за малого количества или вообще отсутствия болевых рецепторов в них. Чаще источником болей являются межпозвоночные суставы (спондилоартроз),    несуставные малоподвижные сочленения между костями (сакро-илеит, реберно-грудинный синдром), капсулы суставов (адгезивные и другие капсулиты), связки (лигаментиты) вокруг суставов и сочленений между костями (плече-лопаточный периартрит), сухожилия мышц в местах прикрепления их суставным сумках и капсулам (энтезопатии, эпикондилит, тендиниты и тендовагиниты), мышцы и их фасции (миофасциальные боли) и целый ряд других структур. Все эти структуры и сочленения между ними можно объединить понятием костно-суставно-связочно-мышечная система. А эта система, «по умолчанию» (термин, используемый в компьютерах), относится к компетенции ортопеда.

Который, так же молча или «без лишних» вопросов, осмотрит вас, напишет заключение «данных за ортопедическую патологию нет» и направит к невропатологу. Вероятно потому, что те, кто имеет склонность, а иногда и талант, к «рукоделию», идут в ортопеды и хирурги; а те, кто не имеет такой способности, идут в те медицинские специальности, где приходится работать головой.

Но к невропатологу, в любом случае, Вы должны обратиться. Дело в том, что все эти костно-суставно-связочные нарушения могут вызвать сужение позвоночного канала со сдавлением спинного мозга (очень редко) или пережать артерии, питающие спинной мозг (еще реже). В результате нарушается проведение нервных импульсов по спинному мозгу и развивается его повреждение. Может нарушиться походка из-за слабости в ногах, появиться недержание мочи. В таком случае требуется специальное лечение вплоть до операции (у нейрохирургов).

Пережатие нервных корешков при их выходе из позвоночного столба вызывает их раздражение и повреждение – так называемый радикулит. До того, как стал популярным термин «остеохондроз», все боли в пояснице обзывали «радикулитом». При радикулите боль из спины отдает в ногу и может даже развиться слабость в некоторых ее мышцах.

И наконец, возможно сдавление нервов уже после выхода из позвоночного столба плотными структурами, рядом с которыми они проходят. Чаще всего это имеет место в узких местах, своего рода – туннелях, между связками или плотными оболочками мышц (синдром передней лестничной мышцы со сдавлением плечевого сплетения, синдром запястного канала и др.). Поэтому, такие повреждения нервов называют туннельными невропатиями.

Вся эта неврологическая патология является азбукой неврологии и ее способен выявить при обычном неврологическом осмотре, пользуясь молоточком и иголкой для проверки чувствительности, любой врач после прохождения интернатуры или специализации по неврологии.

Но чаще всего, боли в спине не сопровождаются поражением спинного мозга, нервных корешков и нервов.

В чем же наиболее частая (но не единственная) причина всех этих болей, сопровождаются они поражением нервных структур или нет, после того как мы исключили описанные выше серьезные заболевания. Если вкратце, то в том возрасте, когда мы работаем, - это наша работа, а когда мы заканчиваем работать и уходим на пенсию - то спина (вместе с другими суставами) болит от старости.

Конечно, если Вы сделаете R-снимки позвоночника (или КТ, или МРТ), то Вам объяснят, что боль, например, в левой пятке (а не только в пояснице) объясняется найденными на снимке изменениями. Может быть действительно так, а может быть и нет. Многочисленные исследования показали, что многих людей, у которых позвоночник на R-cнимке вообще представляет собой нечто ужасное, боли в спине не беспокоят. И наоборот. Хотя я не видел в последнее время ни одного описания рентген-снимка шейного отдела позвоночника, даже у детей, где не были бы указаны изменения, относящиеся к остеохондрозу. А вот снимки поясничного отдела без отклонений, хоть изредка, но попадаются (но только у молодых пациентов и детей).

Кроме ортопеда и невропатолога, может найти свой кусок работы в проблеме болей в спине и психиатр (синдром фибромиалгии и психогенные боли вообще), кардио-ревматолог (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева), терапевт (отраженные боли в спине и грудной клетке при заболеваниях внутренних органов)

Особый разговор, - это грыжи дисков. Напомню, что диски находятся между позвонками, являются своего рода амортизаторами и для этого состоят из мягкого пульпозного ядра и жесткого фиброзного кольца. Вопреки расхожему мнению, что грыжи дисков возникают из-за изнашивания и старения позвоночника, они чаще встречаются у молодых людей. А вот когда диски стареют, то они вроде как высыхают изнутри и нечему уже выпячиваться за пределы фиброзного кольца. У пожилых людей спина чаще болит из-за старения парных боковых (относительно тела каждого позвонка) дугоотростчатых (фасеточных) суставов (спондилоартроз), а не из-за грыж диска.

Как выявить грыжу диска и когда это надо делать?

Грыжи дисков лучше всего выявлять с помощью МРТ (Магнито-Резонансная Томография, она же ЯМР). Однако, установлено, что грыжи дисков могут быть и у людей без болей в спине. Или боль и радикулит имеются, но они никак не связаны с тем уровнем позвоночника, на котором расположена выявленная при исследовании грыжа.

В чем причина? В разном расположении грыж и их размерах. Медиальные грыжи (выпячивания по средней линии позвоночного канала) редко когда бывают опасными, так как жесткая желтая связка между телами позвонков защищает спинной мозг от значительного и опасного сдавления грыжей. Большую опасность могут представлять боковые грыжи, сдавливающие корешки нервов в межпозвоночных отверстиях. Но для этого грыжи должны быть большими: длина выпячивания должна превышать ширину его основания.

От грыж диска имеется и польза. Для тех, кто от них кормится. Прежде всего, это те, кто их оперирует.

Когда же действительно нужна операция по поводу грыжи? Как вы уже поняли, сам факт наличия грыжи диска не означает, что с ней нужно что-то делать.

            Абсолютным показанием к операции являются начальные признаки развития паралича конечностей и нарушение мочеиспускания, что именно из-за самой грыжи диска бывает крайне редко. Так же операция абсолютно показана при секвестрации грыжи, когда ее часть отделяется от остальной массы и оказывается своеобразным инородным телом, повисающим на спинномозговых корешках.

Обычно же, при болях в спине рекомендуется полечиться без операции и, если через 4-6 недель эффекта нет, то подумать о ней. При этом надо пройти осмотр у того же невролога, что и в начале лечения. Это необходимо для того, чтобы он оценил то, как изменились объективные признаки сдавления нервного корешка грыжей. Если эти признаки наросли, то это дополнительный аргумент в пользу операции.

Привожу цитату: «недавние масштабные исследования показали, что хотя раннее оперативное лечение, несомненно, приводит к более быстрому ослаблению боли, но спустя полгода, год и два оно не имеет преимуществ по основным показателям болевого синдрома и степени инвалидизации перед консервативной терапией и не снижает риск хронизации боли. Выяснилось, что сроки проведения оперативного вмешательства в целом не влияют на его эффективность. В связи с этим в неосложненных случаях вертеброгенной радикулопатии решение вопроса об оперативном лечении может быть отсрочено на 6-­8 недель, в течение которых должна проводиться адекватная (!) консервативная терапия. Сохранение интенсивного корешкового болевого синдрома, резкое ограничение подвижности, резистентность(устойчивость) к консервативным мероприятиям в эти сроки могут быть показаниями к оперативному вмешательству».

От себя добавлю, что стойкость болевого синдрома более 6-8 недель не обязательно является показанием для операции. Длительные и стойкие боли в спине вообще могут не иметь физической причины (даже при наличии грыжи диска), а вызываться психологическими факторами. При отсутствии «жесткой» установки на боль (например, желание получить инвалидность) такая боль в спине хорошо поддается лечению психотропными лекарствами.

Отдаленная эффективность операций тоже не идеальна. По данным исследований ученых Дании, повторно проводятся операции у каждого четвертого из ранее прооперированных по поводу межпозвонковой грыжи. В том числе и по поводу спаечного процесса, развившегося в результате самой операции по удалению грыжи диска (компрессионный рубцово-спаечный эпидурит).

            И цитата из другого автора относительно того, когда надо проводить относительно дорогостоящее (для кого как) исследование: «экстренное проведение КТ или МРТ показано при наличии симптомов компрессии корешков конского хвоста или вовлечения спинного мозга, а также при подозрении на инфекционное, опухолевое, воспалительное поражение позвоночника. При отсутствии признаков потенциально опасных состояний КТ или МРТ целесообразно проводить при сохранении выраженного болевого синдрома на 4­-6­ й неделе – для решения вопроса о целесо­образности оперативного лечения».

            Лечение грыжи диска без операции. Именно такое объявление я недавно видел в своем городе недалеко от единственного в городе кабинета МРТ. Звучит правильно и привлекательно, но, после всего сказанного выше, примерно так же, как «лечение запора без операции» или «лечение гастрита без операции». Но думаю, что рекламный ход удачен, так как у большинства пациентов диагноз «грыжа диска» ассоциируется с чуть-ли не обязательной операцией.

            Как вы уже поняли саму по себе грыжу диска лечить не обязательно. Если же это такая грыжа, которая вызывает сдавление нервного корешка, то она обычно постепенно сама уменьшается в объеме (ссыхается), или нервный корешок к ней «приспосабливается» или то и другое. Способствует этим процессам медикаментозное лечение.

По данным зарубежной научной литературы, нечего ставить вопрос об операции, если не проведена лечебная блокада по Катлену на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Именно блокада по Катлену. В этом случае лекарство вводится в сакральный канал, а не под кожу или в лучшем случае внутримышечно (сакральный канал – канал в крестце, где располагаются нервные корешки).

            Лечение болей в спине и прилегающих частях тела. Во всем остальном лечение при грыже диска следует рассматривать вкупе с лечение вышеуказанных болей вообще.

Если же говорить конкретно об остеохондрозе, то существуют препараты лекарств глюкозамина и хондроитина и их комбинаций для замедления старения хрящей. Однако, доказательства их эффективности (умеренной) существуют только для артрозов других крупных суставов (коленных и тазобедренных).

Поэтому, в зависимости от того, какая часть костно-суставно-связочно-мышечной системы страдает, отсутствия или наличия поражения нервных структур, сопутствующей патологии – применяется индивидуально подобранное медикаментозное лечение. Это лечение может быстро оборвать механизм развития боли, если физический фактор, ее вызвавший, был кратковременен и слаб, или облегчить и ускорить период самостоятельного затухания болевого расстройства.

Остановимся подробнее на немедикаментозном лечении.

Прежде всего - о режиме. С одной стороны, требуется покой в острый период (например, при острой боли в шее ортопед может назначить ортопедический воротник). С другой стороны, при острых болях в пояснице рекомендуется «не залеживаться», а стараться сократить постельный режим до минимума.

При болях в пояснице я рекомендую своим пациентам сочетание втирания обезболивающей мази с самостоятельным массажем после утреннего пробуждения. Для само-массажа поясницы можно использовать массажные приспособления типа жестких мочалок с двумя петлями для рук. Или просто лечь на спину на обычный коврик на полу, согнуть ноги, прижать их к животу, обхватить их руками в подколенных ямках и покачаться в разные стороны.

Общий недостаток мазей и гелей – это их неглубокое проникновение. Поэтому, наибольшее облегчение пациент испытывает не от мази с противовоспалительным лекарством, а от ее отвлекающего действия. Это - мази, вызывающие чувство онемения на коже или, наоборот, раздражающие – с чувством пощипывания, жжения. В общем, по классическому примеру открытия китайцами принципа лечения боли иглоукалыванием: согласно легенде его изобрел крестьянин, страдающий от сильных болей. Во время работы он случайно ударил мотыгой по своей ступне. В ноге стало очень больно, а мучившая его «основная» боль «отступила».

После втирания мази и само-массажа рекомендую сделать комплекс упражнений – см. комплексы упражнений в разделе ЛФК на сайте.

Некоторые пациенты используют вис на перекладине. В свое время, для лечения болей в спине использовалось вытяжение и в условиях больницы. Но, цитирую: «традиционно применявшаяся тракция поясничного отдела оказалась неэффективной в контролируемых исследованиях. В ряде случаев она провоцирует ухудшение, поскольку вызывает растяжение не пораженного заблокированного сегмента (и декомпрессию корешка), а сегментов, расположенных выше и ниже».

Немедикаментозная терапия вне дома – это прежде всего физиотерапия – лечение с помощью различных приборов – аппаратов. Вне стран бывшего СССР физической терапией называют лечение методами массажа и лечебной физкультуры (кинезотерапии).

Массаж и мануальная терапия могут плавно переходить друг в друга. Или не очень плавно, когда массажист попытается применить прием мануальной терапии в процессе сеанса.

Мануальная терапия – это отдельная медицинская (чаще парамедицинская) специальность, основанная на практике костоправов и теориях остеопатии и хиропрактики.

Лечение болей лучше не начинать с мануальной терапии, а заканчивать ею в случае слабой эффективности других методов лечения. Почему? Во-первых, практика показала, что специалист по мануальной терапии найдет «свои» отклонения в позвоночнике любого человека, кто бы к нему ни обратился. Что внушает мне недоверие к методу вообще. Во-вторых, мануальная терапия может вызвать осложнения.

Поэтому, если Вы все-таки вынуждены прибегнуть к мануальной терапии как к последнему средству, то доверяйте только дипломированному специалисту. Им должен быть, во-первых, врач, во-вторых, врач с чувством ответственности (не «гастролер», а с постоянным местом работы, которым он дорожит). Если вы слышали или видели фильмы о ныне покойном докторе Касьяне, то настоящая мануальная терапия, это не его подвешивания, встряхивания, удары и толчки и по принципу: «пришел, вправил, излечил». Может у него это и получалось (а сколько людей от его методики пострадало, то это никому не известно). Если же Вам непременно нужен народный костоправ, то обращайтесь к бабке, желательно хилой и постарее, а не к дюжему молодцу типа Касьяна. Тогда, возможно и сработает «древняя мудрость народной медицины» с малой вероятностью того, что манипуляции Вам повредят.

Но, в любом случае, не позволяйте никому «трогать» Вашу шею. Основоположник украинской кибернетики академик Глушков погиб прямо на столе у мануального терапевта во время «вправления шейных позвонков».

         Поскольку «мануальная» переводится как «ручная», то к методам мануальной терапии иногда относят и методики типа ПИР (ПостИзометрическаяРеласация». Этот метод наиболее эффективен при болях мышечного происхождения (миофасциальных). Но специалиста для лечения миофасциальных болей этим методом и другими «ручными» методами (введение различных лекарств в триггерные болевые точки) найти сложнее, чем вертебролога (врача, прошедшего курсы последипломного обучения по лечению позвоночника).

            Хронизация боли в спине. Если по истечению 3-х месяцев остро возникшая боль в спине не проходит, то это может быть признаком опасного заболевания (рак, туберкулез позвоночника и др.), либо т.н. Хроническая боль в спине. Впрочем, эти опасные заболевания к 3-му месяцу боли проявят себя в виде паралича ног, недержанием мочи и кала и другими внешними признаками. Поэтому, задача врача уже в самом начале появления острой боли в спине выявить или исключить эти опасные болезни. Причиной же не опасной для жизни хронической боли в спине, является уже не спина, а, как ни покажется это странно, голова. Если объяснить по простому, то болезненный процесс в спине компенсировался (прошел), но боль "застряла" в нервных клетках-центрах болевой чувствительности головного мозга. Эти клетки головного мозга подвергались "бомбардировке" болезненными нервными импульсами с периферии нервной сети организма на протяжении 3-х месяцев и перешли в режим самостоятельно поддерживающегося возбуждения. Со спины болезненные импульсы уже не идут, но чувство боли нервные центры головвы продуцируют. Перемещение причины боли из спины в голову подтверждается тем, что обезболивающие препараты перестают помогать. Хроническую боль в спине лечат психотропными препаратами, изменяющими биохимию головного мозга. Прежде всего - антидепрессантами. Даже при отсутствии депрессии они помогают при такого рода боли. Исследования с помощью методов доказательной медицины показали, что массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, аппаратное (физиотерапевтическое) лечение, ношение бандажей и корсетов, тракции и вытяжение, и даже блокады в позвоночник не оказывают реального положительного влияния на хроническую боль в спине. То, что некоторые люди чувствуют облегчение от этих методов, объясняется их психологическим настроем на выздоровление. А вот если такого настроя нет, а боль в спине, наоборот, сознательно или подсознательно, поддерживается какой либо условной выгодой для пациента (надежда получить инвалидность, не выходить на опстылевшую работу, не выполнять надоевшую домашнюю работу для большой семьи), то тут и никакие лекарства не помогут.

          Доказательной медициной доказано, что кроме лекарств, от хронической боли в спине можно излечиться с помощью лечебной физкультуры (см. на моем сайте) и постепенным повышение уровня физических нагрузок. Потивопоказано постоянное пребывание в кровати, передвижение в инвалидной коляске. При боязни движений и ходьбы, человек должен построить (в воображении, а можно и записать себе на бумаге) голове своего рода цепь, лестницу из тех движений, которые пугают его возможностью вызывать сильную боль. После этого он должен как бы постепенно подыматься с менее " страшных" ступенек с минимальными движениями и упраженениями лечебной физкультуры на более сложные и чреватые болью движения. Без этого выздоровление невозможно.

               Здесь описана инвалидизирующая хроническая боль в спине. Другое дело, это та частая боль в спине, которая не нарушает нашей основной жизнедеятельности, но все чаще беспокоит нас с возрастом или появляется и ранее, если работа связана с нагрузками на позвоночник. Для предупреждения и уменьшения таких боле необходимо соблюдать режим работы и поз, которые вы можете найти на соответствующем разделе моего сайта.

            Как Вы поняли – в этой статье не было ни одного комментария по поводу состояния Юлии Тимошенко. И если предоставленная в статье информация каким либо образом не соответствует Вашим политическим взглядам, то причиной этому являюсь не я, а природа человеческого организма..