Головные боли – ошибки отечественной медицины. Правильная диагностика и лечение.

Статья доктора Биттерлиха в газете «Медицина и здоровье», 2008 год.

 1. Основные типы головных болей.

2. Диагностика головных болей.

3. Правильное лечение головных болей.

1. Основные типы головных болей.  К счастью, только в небольшом количестве случаев головные боли - это признак тяжелого заболевания, требующего экстренной операции или интенсивного лечения в больнице. Для большинства людей повторная головная боль, хотя и бывает мучительной, рассматривается как привычное явление жизни.

Среди таких головных болей чаще всего встречаются два ее типа – сосудистые (вазомоторные) головные боли (в том числе мигрень) и головные боли напряжения. Кроме указанных двух основных типов первичных головных болей встречается несколько десятков других, для каждой из которых требуется свое особое лечение. Например: кластерная головная боль, идиопатическая стреляющая головная боль, воскресная головная боль учителей и многие другие.

2. Диагностика головных болей. У 99 % пациентов с основной или единственной жалобой на хронические головные боли классическое неврологическое исследование (привычный образ невропатолога с молоточком, стучащего им по коленкам) не выявляет патологии. Правильная диагностика головной боли основана, прежде всего, на тщательном расспросе пациента о ее локализации, характере, распространенности и т.д, и т.п.

Было проанализировано около тысячи пациентов разного возраста, обратившихся   ко мне по поводу хронических головных болей. У большей части этих пациентов в отечественных клиниках были выставлены диагнозы: ВСД (вегето-сосудистая дистония), церебральный арахноидит, внутричерепная гипертензия, шейный остеохондроз, хроническая церебро-васкулярная недостаточность. Оказалось, что у большинства больных или не было этих заболеваний, или была совсем другая причина головных болей. Почему ошибкою являются первые два диагноза - нет необходимости в доказательствах. Эти болезни «существуют» только в странах с медициной, унаследованной от бывшего СССР.

Все эти недостоверные диагнозы были выставлены вышеуказанным больным из-за неправильной трактовки результатов дополнительных диагностических исследований. Остановимся на них и наиболее распространенных ошибках подробнее:

Самое доступное исследование - это осмотр глазного дна (офтальмоскопия). Что оно может дать: по состоянию диска зрительного нерва - можно оценить уровень внутричерепного давления. По состоянию сосудов глазного дна - составить представление о сосудах мозга. Большинство пациентов из некоторых регионов являются ко мне с заключением окулиста: ангиопатия сетчатки. Неврологи считают это патологией и лечат таких людей сосудистыми препаратами. У меня же вызывают беспокойство те люди, у которых окулисты не нашли ангиопатии, - что у них ненормально? Ведь, норма – это то, что имеется у большинства людей. Значит, ангиопатия – это нормально. А если ее нет, то, значит, у человека что-то не так. Это, конечно шутка. Но из того разряда, когда можно сказать, что «в каждой шутке есть только доля шутки». Существуют конкретно: гипертоническая ангиопатия, почечная ангиопатия и юношеская ангиопатия Илза (очень редкое тяжелое заболевания). При таких серьезных расстройствах пациенту уже не до жалоб на головную боль. То, что окулисты у нас обычно называют ангиопатией, является гипердиагностикой в результате очень субъективной оценки ими соотношения калибров артерий и вен, которое в норме очень лабильно (изменчиво) и по ходу ветвления сосудов, и в зависимости от возраста, и поэтому не совпадает с устаревшими описаниями. Поэтому, чтобы избежать неправильного лечения, неврологу необходимо самому проводить офтальмоскопию по специальным протоколам (мною используется четыре варианта протоколов в зависимости от задачи исследования).

Второе исследование: РЭГ (реоэцефалография) - за рубежом не применяется из-за его недостоверности. Удобное исследование, если надо освободить подростка от армии, – у каждого человека РЭГ покажет какое-либо отклонение. РЭГ нравится организаторам здравоохранения – позволяет с малыми затратами массово «объективизировать» диагноз ВСД и сосудистого заболевания (диагнозу, поставленному врачем без исследований, больные не верят). Впрочем, на свете не существует плохих методик: однократная РЭГ, даже с распечатанной таблицей показателей, не информативна, но при визуальном сравнении внешнего вида двух кривых – можно определить тип сосудистой боли. Я делаю себе РЭГ в момент односторонней головной боли: если кривые с двух сторон отличаются – значит боль сосудистая. По тому, как они отличаются, можно увидеть – болит голова от спазма или расширения сосуда.

Для бедных – РЭГ, для богатых – транскраниальная допплерография. Воплощение принципов социальной справедливости отечественной медицины: за большие деньги богатый человек получает то же, что бедный почти бесплатно: гипердиагностику сосудистой патологии и не нужное ( а, может, и вредное, лечение). Транскраниальная допплерография четко показывает прекращение кровообращения в пораженном сосуде в острый период инсульта, но мало что дает при хронической сосудистой патологии. Одна из причин веры врачей в эту методику – картинка на экране очень красиво изображает сосуды, но, по сути, это компьютерные технологии. Метод не показывает сами сосуды напрямую – на экране представлен результат переработки компьютером сигнала, косвенно отражающего скорость течения крови в сосуде. Кроме того, сигнал может искажаться от того, как врач направляет датчик и т.д. Отсюда, недостоверность метода при отсутствии грубой патологии.  

Но существуют же методы, которыми можно «реально посмотреть» сосуды? Конечно, есть. Кроме правильно проводимой и трактуемой офтальмоскопии, это УЗИ магистральных внечерепных артерий (сонных и позвоночных). Они несут кровь в мозг и напрямую видны при УЗИ, так как не экранированы от ультразвукового луча плотными костями черепа. Но такое исследование может быть полезно (информативно) только при выраженном атеросклерозе или при подозрении на врожденную аномалию строения сосудов. Однако, такая патология только головной болью не проявляется. Поэтому, просто при головных болях такое УЗИ делать не нужно.

То же самое верно в отношении магнито-резонансной томографии (МРТ, она же ЯМР) в сосудистом режиме. Кроме того, в Сумах такого прибора нет. Имеется 5-6 установок МРТ (ЯМР) в Киеве и, по одному хорошему аппарату, в Харькове и Полтаве (перечисляю ближайшие города). Стоимость исследований около 400 гривен. Но МРТ (ЯМР) показывает только крупные сосуды. Если есть основания искать аневризму при некоторых типах мигренозной головной боли, то надо советоваться с нейрохирургами по поводу проведения весьма небезопасной ангиографии. Но в моей практике было всего два таких случая, когда потребовалась ангиография.

Слово томография – означает получение среза(картинки) мозга, как в анатомическом атласе. Кроме МРТ(ЯМР) такой срез можно получить (хотя и с меньшими деталями) при компьютерной томографии (КТ). Небольшой недостаток метода КТ – это рентгеновское облучение. При знакомстве с повторными заключениями КТ (а также МРТ-ЯМР) надо быть осторожными в выводах. Например, если томография была сделана в одном городе (например, в Киеве) и в заключении описана норма, а затем пациент привозит заключение томографии из Харькова с диагнозом «арахноидит», то это не означает, что в голове у пациентов что-то изменилось в период между двумя заключениями. Также, вероятно, ничего не изменилось и в Харьковском (Украинском) институте неврологии и психиатрии, где диагноз арахноидита «любили» ставить еще в 60-70-ые годы по данным пневмоэнцефалографии.

Опять же, большинству пациентов с головными болями томография не проводится даже на Западе, где стоимость такого исследования и консультации невролога примерно одинаковы (300 –600 долларов).

Выяснить, нужна ли конкретному пациенту томография (и какая именно) или другое дорогое и небезопасное исследование, можно с помощью правильно проведенной эхо-энцефалографии с определением размеров мозговых желудочков (эхо-вентрикулометрия). Несомненным и срочным показанием для томографии является внутричерепная гипертензия (ее оценка возможна с помощью специального ультразвукового исследования – АС на изобретение N 1734695). Дело в том, что повышение внутричерепного давления часто является признаком опухоли мозга. К сожалению, врачи стали относиться к внутричерепной гипертензии спокойно и без должной настороженности. Это произошло из-за того, что она необоснованно диагностируется намного чаще, чем бывает в действительности.

Таким образом, у большинства людей, страдающих головными болями, отсутствует так называемое органическое поражение головного мозга. То есть, нет изменений структуры мозга или других внутричерепных структур. У людей с головными болями чаще всего имеются функциональные заболевания нервной системы - нарушения функции мозга, а не его строения. Выяснилось, что изменения функции часто связаны с нарушением нейрохимии - особенностями баланса химических веществ в голове.

3. Правильное лечение головных болей.  Самое вредное, что вы можете сделать для своего здоровья или здоровья своего ребенка в случае головных болей, это пойти в аптеку и купить по своему выбору или совету фармацевта или знакомого таблетки от головной боли и регулярно их принимать. Этого нельзя делать потому, что причины головных болей весьма разнообразны и в них могут участвовать самые различные, порой разнонаправленные, факторы. Поэтому, одни и те же таблетки могут снимать головные боли у одного человека и вызывать их у другого. Если у вас такие боли, которые не проходят самостоятельно после отдыха, и настолько сильные, что возникает желание принять таблетки, то необходимо обращаться к врачу (даже, если какие-либо таблетки и помогают снимать боль).

Если врач найдет, что причиной головной боли является какое-либо заболевание, то надо лечить это заболевание. Например, причиной повторных головных болей может оказаться гипертония, нарушения зрения в виде гиперметропии (дальнозоркости), скрытого косоглазия, некоторые эндокринные заболевания и т.д.

Но, чаще всего, повторные головные боли являются самостоятельным функциональным расстройством нервной системы. В этом случае, бывает необходимым прием лекарства, чтобы перестроить химизм мозга в нужном направлении. Хотя и не существует самостоятельной болезни - вегето-сосудистой дистонии, но при подборе наиболее эффективного лекарства для лечения не только головных болей, но и других функциональных расстройств, необходимо исследовать вегетативный тонус, реактивность и вегетативное обеспечение. Дело в том, что вегетативная нервная система «работает» посредством химических веществ (медиатров). Многочисленные же лекарства, используемые для лечения головной боли, по-разному влияют на эти медиаторы. Побочные неприятные вегетативные эффекты при приеме лекарства у больного с ваготонией, могут стать лечебными эффектами у человека с преобладанием тонуса симпатической нервной системы при приеме того же лекарства при такой же головной боли. Поэтому, при лечении головных болей не может быть стандартов. Для оценки «вегетатики» информативен метод КИГ, доступный для пациентов в лечебной сети, дополненный проведением клино-ортостатической пробы, расчетом МОК и индекса Кердо.

К сожалению, перестроить химизм мозга для избавления от головных болей интенсивными методами невозможно - необходимо сначала подобрать наиболее эффективное лекарство, а затем принимать его несколько месяцев для получения устойчивого эффекта. Поэтому, и не применяется за рубежом стационарное лечение собственно головных болей уколами и капельницами. В нашей же жизни, относительно недорогое стационарное лечение относительно эффективно при так называемой «школьной» головной боли, причиной которой является школьная нагрузка. В больнице нет причины для боли (нагрузки) - нет и боли (есть эффект) у школьника. Однако, при возвращении в школу боли опять возобновляются. Что касается учителей, которые тоже страдают от «школьной» головной боли, исчезающей только во время летних каникул, то им приходится хуже - спрятаться от школы в больнице им вряд ли кто позволит.

Что я могу посоветовать читателям, которых еще для себя не решили, настолько ли серьезна их хроническая головная боль, чтобы обращаться к специалисту, и выжидают, может она сама затихнет. Определите, что провоцирует вашу боль, облегчается ли Ваша боль естественными способами? Не связана ли ваша боль с регулярным приемом каких-либо лекарств? Не возникает ли она после приема какой-либо особенной пищи?

Попробуйте снять боль с помощью тепла - поместите теплую грелку под голову на двадцать-тридцать минут. Или - для более проникающего потока тепла, направьте струю теплой воды на шею или несколько раз погрузите голову и шею в теплую воду. Или, наоборот, вам помогает холод или холодная вода? Попробуйте обмотать голову полотенцем или платком потуже, или просто давите на место боли руками.

Если вам хорошо помогает тепло и(или) или тугое заматывание головы при ее боли, то головную боль может предотвратить (или снять) ношением полоски (круговой повязки), связанной из мягкой шерсти, шириной 7-8 см. Повязка надевается на голову таким образом, чтобы нижний край ее располагался над бровями и под затылочным бугром. В зависимости от ощущения комфортности и эффективности действия на головную боль повязка может быть тугой или относительно свободной. Для изготовления повязки может быть использована не нужная старая шерстяная шапочка.

Снимает ли вашу головную боль массаж лба, шеи и кожи черепа пальцами рук (движениями как при мытье головы), либо при использовании небольшой щетки-расчески с твердыми зубцами? Если вы выполняете массаж руками, то начните со лба и, приложив хорошее усилие, выполняйте круговые движения. Постепенно переходите на виски, затем на область над ушами и, наконец, на шейные и плечевые мышцы. Если вы применяете расческу, следуйте тем же путем и выполняйте те же круговые движения.

Иногда, для предотвращения повторных головных болей бывает достаточно 30-минутной ежедневной прогулки на свежем воздухе.

Если боли возникают после длительной сидячей работы, то проверьте свою осанку при сидении и используйте хорошее кресло или стул. Ваша спина должна сохранять ровное положение, ноги должны прочно опираться на пол, а голову следует держать ровно, а не выпячивать вперед, подобно черепахе, выглядывающей из своего панциря. Кроме того, ваше кресло должно быть твердым, но обеспечивать достаточную опору в области поясницы и иметь подлокотники для снятия напряжения с мышц плеч и шеи.

Не дожидайтесь появления чувства напряжения или боли в шее, голове и других частях тела при сидячей работе. Как минимум каждые два часа необходимо устраивать разминку на 5-10 минут. Выполняйте упражнение, называющееся "шейные круги": оставьте ноги на ширине плеч. Медленно опустите подбородок на грудь и останьтесь в этом положении на несколько секунд. Глубоко дыша, выполните круговое движение головой вправо, пытаясь коснуться ухом плеча. Задержитесь в этом положении на несколько секунд, затем поверните голову влево, к левому плечу, опять делая паузу. Когда вы почувствуете, что мышцы расслаблены, начните медленно выполнять вращательные движения толовой, вначале вправо три-пять раз, затем то же число раз влево. Закончите растягивающее мышцы упражнение (все еще глубоко дыша), подняв плечи вверх, пытаясь достать ими ушей, затем медленно опустите их. Повторите несколько раз. Дополните это упражнение другими упражнениями из обычной «зарядки».

Режим сна особенно важен при мигренях и кластерных головных болях. Ночной сон в возрасте 7-10 лет должен составлять не менее 10 часов в сутки; в 10-14 лет - 9 часов, у взрослого - 6-8 часов. И в будние дни, и в выходные, рекомендуется ложиться и вставать в одно и то же время. Если ребенок или взрослый при такой продолжительно­­­сти сна не высыпается - необходимо его удлинить (раньше ложиться). Но излишний сон тоже может стать причиной головной боли.

Старайтесь не переутомляться на работе. И не обязательно за счет уменьшения ее объема. Иногда достаточно правильно планировать и распределять нагрузки.

Более подробные рекомендации по головным болям Вы можете найти на сайте: http//www.docbit.iatp.org.ua

Если же Ваши боли не затихают, повторяются и, тем более, не облегчаются естественными методами, то обращение к специалисту уже нельзя откладывать. Выпейте обычный парацетамол (не анальгин, пентальгин или другие комбинированные таблетки) и записывайтесь на прием к доктору.

Остальным же читателям напоминаю, что впервые возникшая сильная головная боль может быть первым признаком серьезного заболевания. В этом случае необходимо обращаться к врачу немедленно.

Диагностика и лечение болезней нервной системы методами доказательной медицины

у людей в возрасте от 0 до 120 лет на частном приеме доктора Биттерлиха

(запись по тел. в г. Сумы 62-77-21 с 9.00 до 21.00 ежедневно)