Мигрень

Глава 9  книги доктора Биттерлиха

Мигрень - это разновидность приступов интенсивной головной боли.

В современной Международной классификации болезней . выделены следующие формы мигрени: мигрень без ауры (ранее - простая мигрень), которая встречается в 70% случаев, и мигрень с аурой (ассоциированная), - т. е. форма, при которой приступу боли предшествует аура - комплекс фокальных (локальных) неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения)

В классификации также выделены осложнения мигрени: мигренозный статус(затяжной приступ) и мигренозный инсульт (развитие на фоне мигрени с аурой мозговой сосудистой катастрофы - инсульта).

Течение приступов при мигрени без ауры может состоять из трех фаз.

Первая фаза - фаза продромальных явлений (предшественников самой боли) в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков. Естественно, не все указанные болезненные признаки отмечаются у конкретного человека . Продолжительность этой фазы - несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует.

Вторая фаза – это сама головная боль, которая может возникнуть в любое время суток, чаще начинается во время ночного сна, под утро или после пробуждения. Ночные приступы (т. е. атаки, возникающие во время сна) имеют более тяжелое течение, чаще сопровождаются отеками мозга, хуже купируются (прекращаются путем использования лекарства). В большинстве случаев (но не всегда) боль, по крайней мере на первой стадии болевой фазы, является односторонней. Обычно локализуется в лобно-височной области, глазном яблоке, преимущественно с одной стороны (по нашим данным, чаще справа - до 50%, слева - до 30%), двусторонняя - 20%. Только позднее она может распространиться на обе стороны головы, хотя нередко на протяжении всего приступа удерживается на одной стороне. При следующих друг за другом приступах мигрени головная боль локализуется, как правило, на одной и той же стороне, хотя встречаются больные, у которых болит по очереди то правая, то левая стороны. Наконец, бывают случаи, когда преобладают боли с одной стороны и лишь изредка возникают приступы с локализацией боли на противоположной стороне.

Боль усиливается постепенно, достигая иногда весьма значительной силы, в некоторых случаях бывает значительной с самого начала. Характер боли часто пульсирующий, реже - ломящий, распирающий; интенсивность боли нарастает на протяжении 2-5 часов. В течение приступа головная боль может распространиться на всю половину головы или реже на всю голову, тогда пульсирующая боль сменяется ощущением распирания, "раскалывания", сдавливания.

Боль сопровождается снижением порога возбудимости органов чувств, что проявляется усилением болевых ощущений от яркого света, громких звуков, резких запахов (гиперестезия). При сильных приступах любое прикосновение к телу может стать нестерпимым. Каждый удар пульса, по выражению больных, "ощущается в голове, словно удар молота", Очень характерно поведение страдающего мигренью во время атаки: больной старается уединиться, лечь в постель, затемнить помещение, закрыть уши подушкой, укутаться одеялом.

У некоторых пациентов определяется набухшая височная артерия, иногда видна ее пульсация. Если эти больные сильно сдавливают артерию, то прекращение кровотока может уменьшить пульсирующую боль. При сильном приступе на стороне боли сосуды конъюнктивы глазного яблока инъецированы, глаз слезится, кожа вокруг глаза и височная область отечны. В результате отека мягких тканей лица сдавливается капиллярная сеть, лицо бледнеет, кожа около глаза цианотична (синеет).

Другими характерными симптомами приступа мигрени служат тошнота и рвота. Они возникают к концу болевой фазы, но иногда появляются с самого начала и в большей степени беспокоят пациента. Часть больных не испытывают тошноты, а скорее ощущают отвращение к еде, одни только попытки уговорить их поесть или запах пищи провоцируют тошноту. У многих пациентов возникают и другие симптомы со стороны вегетативной системы: озноб, в виде исключения повышение температуры тела, потливость, сердцебиение, сухость во рту, ощущение удушья, зевота, боль в подложечной области, понос, обильное мочеиспускание. Иногда случаются обмороки. Нередко приступы сопровождаются сильными головокружениями

Третья фаза - постепенное уменьшение, "затухание" боли, вялость, сонливость, разбитость (от нескольких часов до суток).

Средняя продолжительность приступа от 8–12 ч до 1–2 суток. Периодичность приступов индивидуальна. Частота приступов весьма различается: от единичных в течение года или даже всей жизни до нескольких в неделю.

При мигрени с аурой также может быть фаза продрома, но чаще первая фаза - это аура, клиника которой зависит от локализации патологического процесса, затем фаза боли и постприступная фаза.

Аура – это комплекс локальных неврологических симптомов, наблюдающихся в начале или в течение приступа. Мигрень с аурой иначе называют ассоциированной мигренью, т.е. клинической формой мигрени, которая характеризуется наличием ассоциированного(сопутствующего боли) комплекса преходящих (без явных последствий) неврологических симптомов. Приступ ассоциированной мигрени состоит из четырех фаз – продромальной (изменение самочувствия, настроения) фазы, ауры, или фазы очаговых симптомов, фазы головной боли и фазы уменьшения боли. Пароксизмам (приступам) мигрени с аурой обычно сопутствуют тошнота, рвота и светобоязнь (более чем у половины больны), адинамия (вялость, сонливость) и общая гиперестезия (повышенная чувствительность к внешним раздражителям). У трети больных отмечается озноб, похолодание кистей и стоп. Остальные симптомы (нарушение аппетита, сонливость, обильное мочеотделение и т.п.) встречаются значительно реже.

В группе мигреней с аурой наиболее часто встречается (до 28%) офтальмическая (или классическая, типичная) форма, для которой характерны различные зрительные расстройства. Последние в большинстве случаев проявляются мерцающей скотомой: больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломаные линии, напоминающие зубцы крепостной стены, и т. п., после чего развивается приступ головной боли. Интенсивность этих симптомов нарастает в течение нескольких секунд или минут. Сверкающие фигуры могут сменяться выпадением отдельных участков полей зрения или выпадением половины поля зрения (гемионопсия). У большинства больных при повторных приступах зрительные ауры одинаковы. Причиной зрительных аур является изменения циркуляции крови в бассейне задней мозговой артерии. Приступы со зрительными аурами могут провоцироваться ярким светом или его мельканием, переходом из темноты в ярко освещенное помещение, громкими звуками, резкими запахами.

Ауры, как правило, стереотипны для каждого больного. У некоторых перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными ("синдром Алисы", получивший название от описания подобного явления в книге Л. Кэрролла "Алиса в стране чудес") либо уменьшенными в размерах, иногда с изменением окраски. Подобные нарушения зрительного восприятия чаще встречаются при мигрени в детском возрасте.

Ретинальная мигрень. Отличается от классической (офтальмической) формы тем, что проявляется преходящей слепотой на один или оба глаза. Предполагается, что зрительные расстройства развиваются в результате дисциркуляции (сосудистый спазм) в системе ветвей центральной артерии сетчатки глаза. В изолированном виде ретинальная мигрень встречается редко. Она может сочетаться или чередоваться с приступами мигрени без ауры или офтальмической мигрени.

Офтальмоплегическая мигрень. Эта форма отличается развитием на высоте головной боли или в начале приступа различных преходящих глазодвигательных нарушений (одностороннее опускание верхнего века, двоение в глазах, расширение зрачка на стороне боли и др.). В основе этих явлений лежат: а) сдавление глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и венозным кавернозным синусом; б) спазм и последующий отек артерии, снабжающей нерв кровью, что приводит к недостаточному кровоснабжению глазодвигательного нерва и также проявляется вышеописанными симптомами. При этой форме мигрени необходимо дополнительное обследование для исключения сосудистых аномалий (артериальные или артериовенозные аневризмы).

Гемиплегическая мигрень. Характеризуется развитием временной слабости в руке или всей половине тела со снижением чувствительности, парестезиями(чувство ползания мурашек, неболезненные покалывания, щекотание и т.д.) на стороне, противоположной головной боли, или, крайне редко, на той же стороне. Обычно у больных после зрительных расстройств или без них появляются парестезии в дистальных отделах руки в виде покалывания, онемения, зябкости, иногда с ощущением отечности. Парестезии медленно распространяются на язык и лицо с той же стороны, изредка захватывают и нижнюю конечность. Отмечается затруднение движений с ощущением неловкости, которое чаще всего зависит от нарушений чувствительности. Симптомы сохраняются от 2 мин до 1 ч.

Афатическая мигрень. Проявляется преходящими речевыми расстройствами различного характера: частичной или полной утратой речи, реже дизартрией. При первом приступе может возникнуть мысль об инсульте, однако повторное стереотипное кратковременное появление обратимых очаговых симптомов позволяет распознать мигренозный характер приступов.

Базилярная мигрень. Достаточно редкая форма. Приступы начинаются с двустороннего нарушения зрения, головокружения, шума в ушах, нарушения речи, координации, двусторонних парестезий в верхних и нижних конечностях, в области рта и языка. Такое состояние продолжается до 15–20 мин. У трети больных наступает кратковременное нарушение сознания. Ко этим симптомам присоединяется сильная головная боль, длящаяся несколько часов, после чего больной засыпает. Базилярная мигрень типична для девочек в периоде полового созревания, причем приступы возникают нечасто. Ее следует дифференцировать от опухоли задней черепной ямки, сосудистых аномалий, рассеянного склероза. Диагностировать эту форму мигрени в старшем возрасте следует осторожно, учитывая ее сходство с синдромом недостаточности основной артерии.

Мигренозная аура без головной боли ("обезглавленная"). Характеризуется наличием предвестников и локальных, чаще всего, зрительных нарушений без последующей фазы головной боли. Встречается относительно редко. В этих случаях следует исключать аневризмы мозговых сосудов и поражения оболочек и мозга различного происхождения. Стереотипность приступов, как правило, прослеживается в течение 3–5 лет. Далее приступы сменяются обычными формами мигрени.

Кроме перечисленных существуют и другие, боле редкие, формы мигрени: сопровождающаяся характерными для панической атаки вегетативными расстройствами (тахикардия, чувство нехватки воздуха, чувство страха, тревоги, беспокойство, озноб, похолодание и онемение конечностей, обильное мочеиспускание или понос, повышенное потоотделение); длительность приступа от нескольких часов до суток; брюшная мигрень с локализацией боли в брюшной полости, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, ощущениями похолодания и покалывания в конечностях, потливостью, иногда поносом; лицевая форма мигрени с локализацией боли в одной половине лица (чаще справа).

Осложненные формы мигрени (Глава 9  книги доктора Биттерлиха):

К осложненным формам мигрени относятся мигренозный статус и мигренозный инсульт. Мигренозный статус – это серии тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, либо один необычно тяжелый и продолжительный приступ. Встречается достаточно редко. Все симптомы неуклонно нарастают в течение суток или нескольких дней. Головная боль, сначала локальная и пульсирующая, становится диффузной и распирающей, наблюдается многократная рвота, приводящая к обезвоживанию больных, резкая слабость. Иногда появляется неврологическая симптоматика, судороги. Такое состояние требует срочной терапии или госпитализации больного.

Мигренозный инсульт – развитие очаговых неврологических расстройств (инсульта) у больного с тяжелыми проявлениями мигрени.

Вышеприведенные описания не включают все возможные варианты. Поэтому картина вашего приступа может быть не похожа на вышеприведенные. Если же ваша головная боль не столь красочна и не так «экзотична», как описано выше, то это не повод для сомнения в диагнозе (мигрень часто бывает стертой и нетипичной), а скорее повод для радости по поводу того, что она может легче поддаться лечению.

История мигрени.

Первые упоминания о периодических головных болях, весьма напоминающих по описанию мигрень, имеются в письменах шумерской цивилизации (3000 лет до нашей эры).

Даже всемогущественному Зевсу - повелителю древнегреческих богов пришлось обратиться к Гефесту - богу кузнечного дела, чтобы тот разбил своим молотом раскалывающуюся от нестерпимой боли голову. Вот до чего могут довести эти чудовищные мучения в виде боли при мигрени... Впрочем, Зевс выбрал не самое удачное решение в своей жизни, хотя бы потому, что из его головы в полный рост и боевых доспехах вышла богиня мудрости и удачной войны - Афина, которая своей воинственностью и своеволием впоследствии не раз вызывала головную боль не только у отца, но и у всех древних греков.

Практически все люди (по данным мировой статистики, 75-80%) перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени. Распространенность мигрени варьирует среди всего населения от 2 до 10,0%. Чаще болеют женщины (соотношение женщин и мужчин примерно 2:1). Обычно мигрень возникает в возрасте 18–20 лет, максимальное число клинически проявившихся случаев приходится на период 30–35 лет. Начало болезни в детском возрасте отмечается не часто, хотя известны случаи мигрени у 5–8-летних детей. Редкостью является мигрень и после 50 лет. При этом замечено, что мигрень у лиц старшего возраста встречается почти в равном числе случаев как у мужчин, так и у женщин.

Причины приступов мигрени.

Головные боли при мигрени возникают в связи с двухфазным изменением просвета сосудов кожи и мышц, покрывающих голову (сначала сужение, а затем расширение сосудов). Наиболее характерной чертой мигренозной головной боли является стадийность сосудистых изменений. В основе продромы (ауры) лежит спастическое состояние внечерепного, а порой и внутричерепного отрезка сонной артерии, которое может наблюдаться и в начальный период болевой фазы; затем следует расширение сосудов с последующей атонией стенки сосуда, достигающей в конечную фазу полнейшего расслабления, которое сопровождается отеком прилежащих тканей.

Хотя источником боли являются поверхностные сосуды головы (суживающиеся, а затем резко расширяющиеся в период приступа), мигрень - заболевание, связанное с повышенной активностью мозговых систем . Исследования показали, что пароксизм боли возникает на фоне активации мозговых и вегетативных систем, состояние которых нормализуется после приступа. Связь повышенной активности деятельности мозга и мигрени находит отражение в частоте ее проявлений у людей одаренных, оставивших след в истории культуры и науки.

Сосудистые головные боли могут не достигать выраженности мигренозных и ограничиваться умеренно выраженными ангиоспазмами(спазмами артерий) или вазодилятацией(расширением артерий). Существует и отдельный вид головных болей обусловленный нарушениями венозного оттока и тонуса вен головы.

Современный этап в изучении мигрени характеризуется глубоким изучением нейрофизиологических, психологических, биохимических и иммунологических аспектов патогенеза мигрени, поиском патогенетически обоснованных способов лечения и профилактики заболевания. Нейрогенные механизмы механизмы мигрени в широком понимании включают в себя психологические факторы, о которых мы уже говорили, и взаимоотношение болевых и антиболевых систем. Воспалительный компонент развития мигрени поддерживается в основном фактом существования аллергических реакций, которые вовлекают аутоиммунные механизмы. Наиболее существенная роль в развитии мигрени отводится биохимическим изменениям. В ряду последних более других обсуждается значение обмена серотонина, чрезмерное высвобождение которого из тромбоцитов вызывает первую фазу мигренозного приступа. Значение его участия в механизмах развития мигрени подтверждается провоцирующим влиянием на приступ мигрени и выраженным эффектом антисеротониновых препаратов. Помимо серотонина замечено участие и других биологически активных веществ, таких как гистамин, брадикинин, метаболиты арахидоновой кислоты. В последнее время внимание исследователей привлекает участие оксида азота в механизмах организации приступа мигрени.

Генетические механизмы мигрени в настоящее время находятся в стадии интенсивного исследования. В реализации наследственного фактора принимает участие большое количество факторов, что объясняет значительный клинический полиморфизм (разнообразие форм) мигрени с внутрисемейным сходством и межсемейными различиями. Семейная гемиплегическая мигрень контролируется, по меньшей мере, двумя различными генами. Нет сомнений, что в ближайшие несколько лет мы станем свидетелями открытия генных взаимоотношений и при других типах мигрени.

Особенностям личности и состоянию психической сферы больных мигренью посвящено множество работ. В литературе приводятся имена многих выдающихся людей, страдающих мигренью. Среди них Кай Юлий Цезарь, Э. По, Г. Гейне, Г. Мопассан, Р. Вагнер, Ф. Шопен, П. Чайковский, Ч. Дарвин, 3. Фрейд, Кальвин, Линней, Паскаль, Бетховен, Маркс, Нобель, Ницше. Поэтому мигрень в шутку называют болезнью великих людей. .Ряд авторов считает, что существует особая мигренозная личность, характеризующаяся повышенной возбудимостью, обидчивостью, совестливостью, поведенческой активностью, высоким уровнем притязаний, нетерпимостью к ошибкам других людей. "Любитель совершенства" - распространенное определение лиц, страдающих мигренью. Люди, страдающие мигренью, часто активны, амбициозно стремятся полно реализовать себя в жизни. Существует предположение, что генетически они наследуют некоторую энергетическую клеточную митохондральную недостаточность и, будучи настроены на успешную реализацию жизненных проблем, постоянно пытаются преодолеть исходную неполноценность. В этом смысле приступ мигрени является платой за необходимость поддерживать высокий жизненный тонус.

Сегодня с уверенностью можно сказать лишь, что лицам, страдающим мигренью, свойственна особая чувствительность к дистрессу (выраженному или длительному отрицательному стрессу): низкая стресс-устойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность (изменчивость, неустойчивость).

Лечение мигрени (Глава 9  книги доктора Биттерлиха)

Мигрень длится долгие годы. Ее характер и течение столь разнообразны, что и подходы к лечению должны быть строго индивидуальны. Нередко средства, применяемые у одного пациента, оказываются бесполезными для другого. Мигрень в этом смысле очень капризна и относится к числу болезней, при которых особенно трудно предвидеть результаты лечения. Таким образом, индивидуальный подход является первым принципом лечения мигрени.

Следующий принцип, вытекающий из первого – это терпение как со стороны врача, так и пациента. Избранного метода лечения нужно придерживаться последовательно и не торопиться с его заменой уже через несколько дней, если он сразу же не окажется действенным.

Наконец, третий принцип – это признание того, что в лечении мигрени играют роль не только лекарственные препараты, но и соответствующий образ жизни, устранение факторов, провоцирующих приступы, психотерапия, аутогенная тренировка.

Несмотря на отработанность диагностических критериев и терапевтических подходов, большое число больных не наблюдается у врача по поводу своего заболевания. Будучи склонными к частым контактам с врачом сразу после постановки диагноза, в последующем больные мигренью нередко перестают обращаться за помощью. Большинство пациентов, страдающих мигренью, использует самолечение доступными медикаментами и не пользуется препаратами, выписанными врачом.

Среди аргументов, приводимых пациентами, прекратившими контакт с врачом, доминирует урежение частоты приступов и снижение их болевого компонента. Отмечаются также неудовлетворенность лечением, непринятие всерьез заболевания. В конечном итоге это проявляется интенсивной, длительной и непредсказуемой болью, в результате нередко возникает существенное ограничение поведения, а иногда - постепенное снижение социальной и бытовой активности больных. В социальном плане это проявляется снижением дееспособности на службе и дома.

Результатом этого являются нарушение домашних и социальных жизненных связей, потери рабочего времени или времени обучения, ухудшение качества совершенствования, продвижения по службе. Даже тогда, когда больной не ощущает мигренозных симптомов, боязнь очередного приступа и стратегия его избегания может оказывать глубокое отрицательное влияние на взаимоотношения в семье, с друзьями, коллегами по работе.

В лечении мигрени используют анальгетики, седативные препараты и транквилизаторы, антидепрессанты, противорвотные средства, производные эрготамина, блокаторы кальциевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства, агонисты и антагонисты серотонина и др. Терапевтический курс включает в себя лечение самого приступа (его купирование - обрыв, прерывание) и лечение в межприступный период с целью профилактики. Однако необходимый комплекс препаратов как в острый период, так и для профилактики должен определяться специалистом с учетом указанных выше принципов. Основной целью профилактического лечения является снижение частоты и тяжести приступов. Такая терапия показана в основном пациентам, у которых приступы возникают часто и плохо купируются. В целом эффективность лечения мигрени зависят от целого ряда факторов, в том числе возраста больных, длительности мигрени, ее формы, выраженности эмоциональных расстройств и др., учет которых необходим при формировании тактики ведения пациента.

Важна длительность курсов профилактической терапии: не менее 3 месяцев, чаще от 4 до 6 месяцев.